구안와사의 예후판정

예후판정
이 병증의 早期에 예후를 정확히 판정할 수 있다면 환자에게 적절한 설명을 할 수 있고 치료 방침의 결정에 많은 도움을 줄 수 있을 것이다.7)
Bell's palsy의 예후를 예측할 수 있는 예상요인에 대하여 차별분석을 통하여 37개의 변수중 8개의 예상 변수를 선택하였다: ENoG amplitude, stapedius reflex, familial incidence, Hilger test, maximum degree of the palsy, recurrent facial palsy, facial pain, hyperacusis.13)
백4)은 안면신경마비의 초기에 예후를 예측할 수 있는 검사에는 타액 및 눈물량분비검사, NET, ENoG 등이 있다고 하였다.
치료에 대한 이론적 근거를 발전시킬 수 있는 정보의 기초로 신경진단 연구가 있다. 신경진단연구는 병변의 부위와 신경 장애의 범위를 결정한다. 병변의 부위를 결정하는 국소진단(topographic diagnosis)에는 누량검사(Schirmer test), 등골반사검사(stapedial reflex test), 타액분비량검사(salivary flow test), 전기미각검사(electrogustometry)등이 있고 신경 장애정도는 신경흥분검사(nerve excitability test; NET), ENoG(electroneuronography; ENoG), 근전도(electromyography;EMG), 안면신경 잠복기 검사등으로 측정된다.2),4),7),11)

1) 국소진단(topographic diagnosis)
국소화(topographic localization)는 모든 안면마비예의 90∼95%를 차지하는 Bell's palsy, herpes zoster oticus, 및 basal skull fracture에서 병변부위를 명확히 확정할 수 없다. Bell's palsy는 herpes zoster oticus처럼 바이러스 염증성 탈수초질환으로 뇌간에서 말초까지 걸친 종성병변의 patchy area로 나타나는 것이라고 일반적으로 받아들여 진다.10)
Bell's palsy인 경우 대개 전도장애와 변성변화가 다양한 혼합된 병변이므로 병소진단검사 자체만으로는 병변부위를 정확히 알 수 없다.14)
Bell's palsy 11예의 MRI소견에서 조영증강을 나타내지 않은 1예를 제외한 대부분의 경우에 2분절 이상에 조영증강을 보였으며 흔한 부위로는 미로분절과 슬상신경절이었고 국소진단검사와 조영증강의 유무, 위치와는 관계가 없는 것으로 생각하였다.5)
타액분비량검사에 대하여 어떤 검사자들은 신경흥분검사보다 변성을 초기에 나타내는 검사라고 하였으나 Alford11), Joachims20), May24)등은 타액분비량검사가 비교적 부정확하고, 실행하기 어려우며, 환자에게 불편하기 때문에 더 이상 예후의 목적으로 사용하지 않는다고 하였다.
Koike Y.6)등은 등골반사검사나 미각검사는 예후판정에 큰 의의가 없다고 하였다.
국소진단 검사들은 완만한 발병시 신뢰성 있는 결과를 나타내지 못하므로 안면신경장애가 오직 발생시 신속할때만 도움이 된다. 오직 중두개와 감압(middle fossa decompression)만이 추천되므로, 국소진단 검사는 도움이 않되고 수술을 추천하지 않는 임상가는 국소진단 검사를 할 필요가 없다. 가장 유용한 단독의 예후는 불완전마비의 존재이다. 완전마비로 진행하지 않는다면 탁월한 회복을 나타내며 전기검사는 필요없다. 완전마비가 되었을 때, 그 다음 유용한 예후는 3주이내 회복이 시작하는 것이다. 이런 환자 역시 양호한 회복을 나타낸다.19)
Petruzzelli26)등은 Bell's palsy환자에서 병변의 부위를 측정하거나 결과를 예측하기위한 국소진단 검사를 사용하지 않는다고 하였다.

2) 신경진단
개개 환자의 예후를 결정하는 가장 가치있는 도구는 마비의 진행의 세밀한 관찰과 신경변성의 속도와 정도를 결정하기위한 전기진단검사의 사용이다.10)
신경진단검사는 신경병변의 생리적인 범위를 평가하고 치료를 결정하며 예후를 알기 위해서 사용된다. 그러나 변성이 발생된후 몇일에서 몇주에 비정상으로 된다. 절단된 신경의 예에서, 신경흥분검사, 안면신경 잠복기검사, ENoG등은 72시간동안 정상이다.10)
각각의 신경진단검사는 neurapraxia와 degeneration의 차이가 신뢰성있게 확인될 수 있는 차이시간(different time)이 있다. 예를 들어, 안면신경이 완전히 차단되었다면, 신경흥분검사는 72시간내에 변성을 반영할 것이다. 그러나 근전도는 신경횡단후 14∼21일까지 변성을 나타내지 못할 것이다.11),25)
Joachims20)등은 질병이나 회복중 발생하는 잠복기의 변화보다는 처음 측정결과와 최종 결과사이의 연관성에 대하여 연구하여 질병의 발병후 24, 48, 및 72시간에 검사된 환자들 사이에 결과의 예후에 대한 정확성에 차이가 없었다고 하였고 각 group의 몇몇 환자에 대한 follow-up에서 마비의 발생후에 첫주와 둘째주에서 정상의 두배나 그이상의 잠복기 연장을 확인하였다. 그러나 대부분의 예에서 처음측정이 정상이라면, 정상범위로 회복되었다고 하였다.
잠복기시간의 예후적 가치는 마비발생의 첫째날부터 적용될 수 있다. Joachims20)와 Skevas27)등은 처음 24시간내에 수행한 예에 있어서 예후의 정확성이 발병후 48시간이나 72시간내에 수행된 검사와 다르지 않았다고 한다.
신경의 변성 유무는 신경 자극검사를 시행하여 근육 경련을 역치로 삼고 마비된 부위와 정상부위를 비교하여 판단 하는데 양측의 차이가 3.5mA이상이면 axonotmesis를, 최대 자극에도 반응이 없으면 neurotmesis를, 3.5mA 이하의 차이가 있거나 차이가 없으면 neurapraxia를 의미한다고 한다.2)
Skevas27)는 잠복기시간의 기간으로 group A(neurapraxia), group B(neura- praxia-axonotmesis), group C(axonot- mesis와 neurotmesis), group D로 분류하였다.
그러나 Adour9)와 Fisch15)는 axonot- mesis, neurotmesis, 또는 신경의 완전한 분할의 병리적 상태를 구별할 수 있는 전기적 검사는 없고 axonotmesis나 neurotmesis의 병리적 상태에서 섬유의 %를 측정하는 전기적인 방법도 없으며 ENoG와 신경흥분검사는 모두 단지 온전하거나 neuropraxia의 상태인 신경을 자극할 수 있다라고 하였다. 안면마비에 대한 전기적인 검사는 단지 neurapraxia와 변성을 구별할 수 있다.

Electroneuronography(ENoG)
새로운 기술의 유용성이 좀더 객관적이고 정확한 진단검사를 매우 용이하게 하였다. ENoG가 회복을 예측하는 수단을 제공하는 안면신경 완전성의 검사이다. 안면마비 발병의 3주내에 10%나 그이상의 잔여 안면기능(< 90% 소실)의 증거를 나타내는 환자는 부수적인 치료없이 만족한 안면움직임을 회복한다. 그러나 발병후 2주내에 90%이상의 소실을 지닌 환자는 대개 불만족스럽거나 불완전한 기능회복을 나타낸다.26)
예후 검사는 전통적으로 수술의 필요를 결정하기 위해 사용되었다. 최근에는 여러검사 중 ENoG만이 수술의 필요를 결정하기에 충분히 민감한 것으로 고려된다. 불량한 예후는 환측의 총합활동전위(compound action potential;CAP)가 건측에 비하여 적어도 90% 감소될때이다. Bell's palsy에 대한 수술을 믿지않는 의사는 예후검사를 지시할 필요가 없다.19)
김1)등은 발병 초기 2∼3일까지는 질병상태를 객관적으로 평가할 만한 뚜렷한 방법이 ENoG이외에는 없는 실정이라고 하였고 다른 전기적 자극에 의한 생리학적 검사들과 비교할 때, 검사의 유용성 및 발병초기의 적용가능성 및 정량적인 측정이 장점이라고 하였다.
Joachims20)등은 ENoG검사가 가장 정확하지만 신경변성은 오직 상당히 오랜 기간후에 증명될 수 있다고 하여 distal 잠복기 time 측정이 마비의 발병과 다른 전기적 진단 검사가 적용될 수 있는 기간 사이의 간격을 메울 것이라고 하였다.
Esslen은 ENoG검사의 사용을 급성 안면마비에 대한 예후적 검사로 제시하였지만, Kartush21)는 측두골종양, 악성 외이도염, 및 재발성안면마비에 대한 무증상의 신경변성을 발견하기위한 수술전 평가의 수단으로 추정하였다.
May24)등은 누량검사, 타액분비량 검사, 신경흥분검사, ENoG방법에 의한 273환자의 평가결과로 부터 EEMG가 가장 정확한 단일 예후검사라고 결정하였다. House's system을 사용하여 EEMG의 예후의 가치를 재평가하여서, 273환자중 204환자가 25%나 그이상의 반응을 나타내었으며 이런 환자중 98%가 만족한 회복(grade Ⅰ, Ⅱ)을 나타내었다. 31명의 환자가 정상의 11∼24%의 반응을 나타내었으며 이중 84%가 만족한 회복을 나타내었다. 과거에 EEMG 반응이 25%나 그 이하일때 수술에 적격이라고 고려된 것을 주목해야한다고 하였다. 38%명의 환자가 정상의 0∼10% 반응을 나타내었으며 단지 21%만이 만족한 회복을 나타내었다. 이런 군에서 수행된 수술이 결과를 개선시키지 못한 것을 주목해야 하며 누량검사는 반응이 환측에 없을때 유용할 것이라고 생각된다고 하였다.