Vestibular function test-

◀ Vestibular function test ▶

( 전정 기능 검사 )

                                                                                                                                              

● 현기증 = 어지러움증 ( Dizziness ) 이란 ?

▶ 눈이 아찔하고 머리가 어지러운 기운( 대국어사전 현문사 )

▶ 공간과 관계가 있는 감각의 장애로 머리속에서 물체가 움직이고 있는것처럼 느껴지는 상태이다.( 영한의학사전 수문사 )

● 평형장애나 어지러움증을 일으키는 질환

① 말초 전정질환 ② 중추 전정질환 ③ 심장병,소화기병 질환 ④ 안과적 질환 ⑤ 원인불명의 어지러움증 등 수 없이 많다.

수많은 어지러움증, 평형장애를 호소하는 환자를 진단하는데 구체성(체계화)을 부여하기 위한 문진(병력청취), 각종평형기능검사 (전기안진기록계 이용), 신경학적 검사 및 이과적검사 등이 있다.

● 그 중에서 전기 안진 기록계( Electronystamography )를 이용한  전정 기능 검사( Vestibular function test )을 소개하

   고자 합니다.

●귀의 구조

외이(귓바퀴, 귓구멍)

중이(고막, 이소골)

내이(=미로. 측두골 속에 있는 2cm이내의 구조): 청각신경, 안면신경 관여

   달팽이관(와우): 소리→ 전기에너지→  청신경→  중추 → 소리듣게!!

   전정기관: 머리 움직임에 따라 발생하는 신호를 전정신경을 통하여 중추신경으로 보냄

*내이에는 내림프액(머리를 움직일 때마다 관성에 따라 반대 방향으로 움직임)이 가득 차 있고,

이 액체의 양과 성분을 조절.

*내림프낭: 내이 안에 차 있는 내림프액의 양과 성상을 일정하게 조절.

          내림프낭의 기능이 적절하지 못하면 내림프액의 압력이나 구성 성분이 비정상적으로 변할 수 있으며

          대표적 질환이 “메니에르 병”

●전정기관: 중력과 선가속을 감지하는 말초 감각기관. Brain stem, Cerebellum에서 담당.

        난형낭: 수평방향의 힘을 감지. 수평반고리관(측반고리관) 1개

        구형낭: 수직방향의 힘을 감지. 수직반고리관(전.후반고리관) 2개

●안진(Nystagmus)이란?

눈의 평형실조, 상반되는 두 개의 방향으로 규칙적으로 왕복운동하는  것을 말한다.

어지러움이 있는 사람은 양쪽 눈이 한쪽 방향으로 천천히 가다가 빠른 속도로 제자리에 돌아오는 것을 반복한다.

안진은 회전 및 온도자극과 같이 전정기관에 자극이 가해졌들 때 또 시운동자극과 같은 눈에 자극이 가해졌을 때 나타난다.

*안진이 생기는 메커니즘은 우선 안구를 움직이는 근육들이 규칙적으로 수축하기 때문!!!

*안진에서 중요한 구간은 빠르게 움직이는 구간(Fast Component Velocity)이 아니라, 천천히 움직이는 구간        (SCV)임!!!

*안진의 방향: 수평방향 多, 수직방향, Torsion, superior

*안진은 양쪽 눈이 자기 코끝을 쳐다보면 작아지며, 앞에 있는 어떤 물체를 주시하면, 커진다.

   *안진의 방향을 말할때는 빠른 성분의 방향으로 그 방향을 표시!!!

    ←

    → , ↑↓ ,

●어지럼증의 종류    

전정계 이상으로 오는 어지럼증을 회전성 어지럼증이라 하고 그 이외의 원인에 의한 것을 비회전성 어지럼증이라 한다.

◎회전성 어지름증은 주위가 빙글빙글 돌고 비틀거리며 구토를 동반하며 머리를 움직일 때 증상이 악화된다. 귀울림, 난청이 동반되기도 한다.

◎비회전성 어지럼증은 비전정계 어지럼증이라고도 하며 눈앞이 캄캄해지면서 아찔아찔하고 붕 떠있는 느낌이 들며 심하면 실신까지 한다. 손발이 저리거나 집중력이 떨어지고 긴장성두통을 흔히 동반한다. 전정계의 이상 때문이 아니라 스트레스, 과호흡, 부정맥 등이 원인이다.

◆말초적 어지럼증: 양성돌발성체위성어지럼증/전정신경염/메니에르 질환

*양성돌발성체위성어지럼증(BPPV): 갑자기 머리나 몸의 위치를 바꿀 때 생기는 어지름증이다. 어지름증은 보통       30초 이내에 끝나지만, 그 후로도 어지러운 느낌을 몇 시간 내지 하루종일 느낄 수 있다. 또한 아침에 더 심하      고 오후에는 가벼워지는 것이 보통이다.→이 어지럼증은 세반고리관의 돌조각을 원위치 시키는 반고리관결석정      복술로 치료!

*미로염(labyrinthitis) : 내이에 세균이나 바이러스 또는 이들의 독성물질이 들어가서 유발되는 염증.(=내이염) 난     청, 이명, 심한 어지러움이 동반. “ 메니에르 질환”

*전정신경염(Vestibular Neuritis): 전정신경의 염증으로 인한 급성 일측성 전정기능의 소실.

빙빙도는 어지러움, 안진, 자세의 불균형, 메스꺼움, 구토

*돌발성 난청(Sudden Hearing loss): 내이나 청신경의 갑작스러운 기능저하로 인한 난청.

어지러움이 동반되는 경우가 약 40% 정도.

◆중추성어지럼증: 뇌간과 소뇌 병변/ 일과성허혈발작/ 뇌졸중/ 뇌종양

 

                          <말초성 어지름증과 중추성 어지름증의 구별>

말초성 어지럼증	중추성 어지름증
회전성인 경우가 多 난청, 이명을 동반 뇌신경 증상수반(-) 체위, 두위에 따라 어지럼증이변동 어지럼증감각이 오심, 구토와 비례 수일에서 십수일내에 보상 의식장애를 수반하지 않는다. 자율신경증상은 어지럼증의 강도에 비례한다. 보행, 평형장애(±)~(-)	회전성도 있으나 비회전성이 多 난청, 이명을 동반하지 않는다. 뇌신경 증상을 동반 체위, 두위에 따라 어지럼증이 변동 지속적이며 잘 보상되지 않는다. 어지럼증감각이 오심, 구토에 비례하지 않는다. 의식장애를 수반하는 수가 多 자율신경증상은 어지럼증의 강도와 일치하지 보행, 평형장애(+)~(++)

                

◀ 전정기능검사( Vestibular function test ) ▶

어지러움증이나 신체의 균형을 유지할 수 없다고 하는 자각적인 환자의 호소를 타각적으로 발견해 내는 가장 기본적인 검사이다.

● 전기 안진 검사의 원리

전기안진검사 (E.N.G)는 기본적으로 뇌파(E.E.G),심전도(E.K.G), 근전도(E.M.G) 등과 같이 생체현상을 전기적으로 기록하는 것이다.

전기안진기록계도 각막의 양전하를  망막의 음전하를 지니고 있는 전위차를 이용하여 환자의 안구운동을 수평방향 ( Horizontal ), 수직방향 (Vertical)을 기록하고 개안,폐안,암소 개안에서도 기록할수 있다.

● 전정기능 검사의 목적

① 환자의 주관적인 어지러움을 객관적으로 정량화.

② 중추성 어지러움증과 말초성 어지러움증의 감별진단.

③ 중추성 어지러움증의 경우 중추 신경계 병변의 위치 파악.

④ 말초성 어지러움증의 경우 병변부위가 편측성인지 양측성인지를 알아내고자 하는데 목적이 있습니다.

● 전기 안진 검사(Electronystamography)의 장․단점

  장점  ① 안진을 포함한 안구운동을 정량적 기록. ( 객관적인 판정에 도움)

② 안진의 진폭, 빈도, 느린성분속도, 및 지속시간등을 정량적으로 분석.

③ 폐안 또는 암소개안 상태에서도 안진 기록.

④ 검사자가 용이하게 검사 및 기록의 영구보존 가능.

⑤ 비교적 저렴하고, 비침습성, 환자의 시력의 영향 없이 검사.

   단점 ① 회전성의 안구운동을 기록할 수 없다.( 수직성 안진을 정확히 측정할 수 없다.) 그러므로 나안 또는 Frenzel 

             안경하의 육안적 관찰로 보충.

② 눈을 감을 때 생기는 Artifact 의 방해.

③ 땀으로 인한 피부저항에 예민. 검사실의 밝기에 영향을 받음.

● 전극 부착 부위

전극은 양안의 내측과 외측 ,그리고 한쪽의 위, 아래에 부착하여 각각 수평성, 수직성 안진을 측정하고 Ground electrode 는 이마에 부착한다.

(검사장비의 채널수에 따라 양안의 내측 전극은 생략하기도 한다.)

대부분의 경우 결과의 판독에 이용되는 것은 수평성 안진이지만, 수직성 안진을 측정하는 것은 눈을 깜박임에 의한 영향을 배제하기 위해 반드시 측정한다.

● 검사시 유의사항

    ① 약물 복용 ( 술, 안정제,수면제,진정제,아스피린,감기약,항 히스타민제.....등) 의 유무를 확인하고 약물     

       복용시에는 검사 2일전부터는 먹지 말아야 한다.

    ② 환자의 고막 천공 유무와 진물이 나오는지 확인하고, 귀지가 많은 분들은 검사전 외래에서 청소를 받아야   

       한다.

③ 콘택트 렌즈는 착용을 금하며, 안경을 끼고 검사.

④ 검사 전 날 충분한 수면을 취하고, 검사시 항상 환자는 각성 상태를 유지 시킨다

   ( 이를 위해 환자와 대화를 나누면서 검사하며, 환자가 힘들거나, 졸리우면 휴식을 취한후 다시 검사함)

⑤ 검사의 자극이 메스껍거나 토하는 경우가 있으니 비닐봉투를 준비한다.

⑥ 세안을 깨끗이 하고, 화장를 하지 않도록 한다.

● 전기안진기록계 (Electronystagmography)를 이용한 전정기능 검사 종류

1. 자발안진검사 (Spontaneous Nystagmus Test ; SN) 중추성.말초성 어지럼증 감별을 위한 좋은 검사

● 안진(Nystagmus) : 안구의 평형실조, 즉 안구진탕

불수의적이고,율동적인 안구운동이며 상반되는 두 개의 방향으로 규칙적으로 왕복운동하는 것을 말한다.

회전 및 온도자극과 같은 자극이 전정기관을 가해졌을 때, 시운동자극과 같은 자극이 가해졌을 때도 나타난다.

( 생리적 안진 , physiological nystagmus ) , 그러나 어떤 자극도 가해지지 않았을 때 저절로 나타나는 것이 자발 안진이다.

●자발안진(Spontaneous Ny)은 동안신경에 이르는 긴장성(Tonic signal)의 부조화 (불균형)에 의해 유발된다.

▶ 정의 : 머리가 자연스러운 위치에서 눈이 앞을 똑바고 향할 때 다른 자극없이  나타나는 안진 ( Nystagmus )을 기록하는 것이다.

▶ 방법 : 일반적으로 앉은 상태에서 암시야에서 눈을  뜬 상태에서 측정하며, 명시야에서 주시고정을 시켜서 암시야에서의 안진의 변화 양상을 본다.

★ 전기안진기록(E.N.G)은 암시야에서 Frenzel 안경을 낀 상태에서 눈을 뜨고(Eye Open Frenzel: EOF), 눈을 감고 (Eye Close:EC), Frenzel 안경 빼고 눈을 뜬 (Eye Open:EO) 세가지 조건에서 기록한다. 

▶ 진단적 의의 : 중추성, 말초성 어지러움증 환자의 감별을 위하여 가장 많은 정보 제공, 검사결과 판독의 기본이 된다. 자발 안진이 나타나면 병적이며, 객관적 증거가 됨.

왼쪽에 이상이 있을 경우 병변의 반대쪽인 오른쪽으로 향하는 안진이 생긴다.

◎말초성 자발안진-일정한 방향성,안진의 방향으로 주시할 때 大, 시고정시에 안진 감소.소실

◎중추성 자발안진-시고정과 관계없이 뚜렷하게 나타남, 안진의 모양은 단순히 vertical, horizontal, torsional

                upbeating Ny--소뇌의 충수부(uvula) 그리고 편엽소절엽(flocculonodular lobe)의 병변                      downbeating Ny--소뇌위축, 추골뇌저동맥부전, 다발성경화증, Amold-Chiari기형

2. 주시안진검사 ( Gaze Nystagmus Test : GN )

▶ 정의 : 주시안진이란 한쪽을 보고 있을 때 시성자극이 가해짐으로 나타나는 안진을 기록하는 것이다 

▶ 방법 : 머리가 중앙에 위치하여 피검자의 정면, 좌, 우, 상, 하의 5방향에 대하여 눈앞 약 50㎝의 한 점을 주시시키면서 안진의 유무, 정도, 속도 등을 관찰한다.

  이때 환자가 불빛의 움직임에 따라 머리를 움직이지는 않는지 확인한다. 

  각 방향에서의 주시시간은 30초～1분 정도로 시행한다.

▶ 진단적 의의 : 주시 안진이 확실히 인정되면 병적인 것으로 판단된다.→Gaze Evoked Ny!!

  주시안진은 전정소뇌( Flocculonodular lobe )의 병변으로 일측성 병변인경우에는 환측으로의 주시에서 안진이 커진다.( 정상인에서도 극단의 주시에 의한 안진이 유발되는데 이를 생리적인 또는 Endpoint 안진이라 함 )

3. 두진후 안진검사 (Head shaking Nystagmus Test:HN) Vestibular Neuritis 진단에 도움!!

▶ 정의 : 머리를 좌,우로 20~30회 세게 흔들어 양측머리를 자극하여 잠재되어있는 안진을 유발시켜 기록하는 것이다.

▶ 방법 : 환자의 목 부위의 이상유무(병력) 확인하고, Frenzel 안경을 씌우고 양손으로 환자의 머리를 잡고, 수평면으로(좌우로) 흔든 후에 눈을 뜨고 정면을 주시한다. 수평안진을 관찰.

▶ 진단적 의의 : 일측전정기관의 손상이 있는 환자인 경우 머리의 움직임에 의하여 수평안진이 유발된다. 느린성분의 안진이 손상된귀의 방향으로 나타난다. 비교적 안진 유발률이 높으며, 두위안진의 소견은 이상의 유무나 경과의 판정외에 병변이 중추성인지 말초성인지를 감별하는 하나의 자료로 이용된다는데 의의가 있다.(예- PHS실시에서 LBN있으면 Caloric TEST에서 Right ear lesion)

 

4. 단속 운동 검사 ( Saccade test )

▶ 정의 : Saccade 는 새로이 나타난 물체에 注視(주시)를 고정시키려는 빠른 안구 운동이다.

▶ 방법 : 보통 좌우로 40번씩 규칙적으로(좌우 15도) 또는 불규칙적으로(좌우 5～25도) 표적을 주시하게 하고 ,진폭, 속도, 정확도, 잠복기를 계산하여 정상 범위 내에 있는지를 보여 줌. 안구의 속도는 보통 150도/초 이상이고 잠복기는 180～220msec이다.

▶ 진단적 의의 : 대뇌피질, 소뇌, 뇌간 등의 중추병변의 감별에 유용함.

정상인에서는 under shoot의 형태 보임// 정상인에서는 over shoot 형태 찾아볼 수 없다.

5.평활 추적 검사(Taracking test=Smooth Pursuit test)

▶ 정의 : Smooth pursuit 는 움직이는 물체를 망막오목이 계속하며 추적하게 하는 반사로, 두부가 움직일 때도 물체의상을 망막오목에 고정시킬 수 있도록 도와준다.

▶ 방법 : 환자로 하여금 목표를 주시하게 하고, 목표물은 좌우로 시계추처럼 움직이고 이에 따른 안구의 운동은 결과지 에 아래 , 위로 향하는 Sine Wave 형태로 나타난다.

원활한 정현파운동( Sine curve )을 나타내는 것을 정상 이로 판정.

물체의 속도와 안구운동의 속도비로 나타나는 이득(Gain)으로 해석.

(0.1hz/0.2hz//0.4hz--low gain일 때 가장 의의)

▶ 진단적 의의 : 병리 부위 - 뇌간, 소뇌, 대뇌피질, 항경련제, 마약, 신경안정제, 각성상태 저하.

                 소뇌장애에서는 좌우 양방향 모두 계단상(saccadic)으로 나타나며, 뇌교장애 에서는 실조증(ataxic)이 된다.

6. 시운동성 검사 ( Optokinetic test : OKN )

▶ 정의 ; 시운동계는 전정계와 추적계를 보완하여 40도/초 이상의 속도로 움직이는 물체를 추적하게 된다.

   시운동성 검사는 생리적이고, Visual Vestibular ocular reflex (VVOR)를 조사하는 검사로 급속 성분, 완서 성분을 반대되는 방향으로 나타나게 한다.

   ★ 기차 안에서 밖의 경치를 구경하고 있는 사람의 눈에 잘 나타나는 안진으로 철로안진( Rail road nystagmus ) 또는 기차 안진 이라고도 한다.

▶ 방법 : 보통 원형 Drum 의 중심에 환자를 앉히고, 둘레에 있는 12개의 흑선이 그어진 drum을 전동식으로 가속회전시키며 이때 생기는 안진을 전기안진 기록기로 기록.

(Ohm 형 드럼) 또는, Light bar 안에서 불빛이 좌에서 우로, 우에서 좌로 움직이면 따라서 머리는 움지이지 말고, Light bar 중앙을 집중해서 불빛의 움직임을 본다.///optokinectic beam을 주고 환자에게 정면을 보게하되 절대로 불을 따라 보면 안됨!!

▶ 진단적 의의 : 시운동성안진은 중추병변에 의하여 나타나기 때문에 말초병변과의 감별에 도움이 된다.

(시운동안진이 방향변화성주시안진과 같이 나타날 때 뇌간이나 소뇌의 병변, 비정상적인 반응이 단독으로 나타날 때는 대뇌피질의 병변, 자발안진이 OKN의 비대칭성으로 나타날 때는 말초기관의 병변, 자발안진이 없으면서 시운동성안진의 비대칭이 크게 발현되는 경우는 거의 중추성 병변)

비정상적인 반응-low gain, high gain, asymmetry ,no gain

7. 시운동 후 안진 검사  ( OKAN )

   Optokinetic after nystagmus  test

▶ 정의 : Optokinetic (OKN) 검사후 같은 방향으로 지속되는 안진을 시운동 후 안진이라고 한다. 이때 후안진은 10～30 초 정도 지속되다가 안진의 방향을 반대 방향으로 바꾸는 수가 많다. OKAN 은 전정핵의 활동으로 인한 시운동성 반응이라고도 한다.

▶ 방법 : 60초 이상의 Optokinetic stimulus를 가한 후 불빛이 없어지면 어느 정도 OKN의 방향에서 안진이 유발된다.

▶ 진단적 의의 : 편측전정기능 소실환자에서 병변의 측별 구분에 도움을 주며, 자발 안진의 구별이 힘들 경우 자발안진의 확인에 도움을 받을수 있다.

  그러나 개체간의 반응의 차이가 심하고, 매우 약한 반응이며, 다른 검사에 비하여 반응에 영향을 주는 요인이 많아 임상응용에 주의해야 한다.    

OKAN은 하등동물에서는 잘 나타나지만 정상 인간에서는 약하거나 또는 나타나지 않아서 실제로는 진단의 가치가 명확하지 않다.

8. 두위 및 두위변환 안진검사

    ● Positional test 두위 안진검사 <Sitting, Supine,Head Right (Left)>

▶ 정의 : 머리의 위치 변화에 따른 어지럼증을 유발하기 위한 검사이다.

▶방법 : ( 모두 Frenzel 안경 착용 실시, EO <Eye Open>, EC<Eye Close>)

① Sitting :의자에 앉아서 정면만 바라본다. (EO - EC 실시)

② Supine : 침대에 바로 누워 정면만 바라본다.(EO - EC 실시)

③ Head Right, (Left) : 침대에 반듯이 눕게 한 후 오른쪽(왼쪽)으로 머리를 천천히 움직여서 돌리는데      눈은 항상 앞을 보게한다. (EO - EC 실시) 

    ● Positioning test 두위변환안진검사 (Stenger , Dix-hallpike)

① Stenger : 수평으로 놓인 침대 끝에서 환자의 머리를 똑바로 뒤로 젖힌 상태에서 검사.

              (시각조건 : EO, EC, EOF, EOD)

② Dix-hallpike : 좌위에서 현수두위로 변환시킬 때 머리를 좌,우측으로 돌린 두위로 실시한다.

▶ 진단적 의의 : 두위안진의 소견은 이상의 유무와 경과의 판정외에 병변이 중추성인지 말초성인지를 감별하는                 하나의 자료로 이용된다는데 더 큰 의의가 있다.

9. 온도성 안진검사 ( Caloric Test ): 수평반고리관의 이상을 관찰

▶ 정의 : 외이도로부터 귀에 냉수 또는 온수를 주입하여 안진을 유발시켜 좌,우 별도로 외측반고리관의 기능을 검사하는 것이다.

▶ 방법 : 양온교대안진검사방법을 주로 사용, 체온보다 낮은 30℃ 냉수와 44℃ 온수를 20~50ml정도 외이도에 40초간 자극함으로 출현되는 안진을 관찰하는 법으로 좌,우 미로의 흥분성 차이(반고리관마비 Canal Paresis : CP) ,어느 쪽으로 향하는 안진이 더 잘 나타나는지 ( 방향우위성 Directinoal Preponderance : DP)를 검사한다.

  환자를 앙와위로 하고 상반신을 30。높여 외즉반고리관이 수직이 되게 하고 시선은 정면의 한 곳만 직시하게 한다. 온도자극은 자극후 20초 정도에서 처음 반응을 보인 뒤에 40초 후에 최대반응이 나타나며 측정은 2~3분정도 하면 됨.

※약하게 나온다면 반드시 ice water로 반응의 소실을 확인!!! - 2ml의 얼음물을 외이도에 20초간 넣은 뒤에 환자의 머리를 검사위치로 하고 암시야에서 적어도 2분간 측정하여야 함!!

 

!!!주의점: 양쪽 검사시 interval을 5분 이상 둠!!!

          물을 넣었을 때 아무 반응 없으면, 얼음물로 다시 확인!!

          좌우의 자극정도를 동일한 조건에 맞춤

          (물의 온도, 머리의 위치<30도>, 눈의 개폐안 정도, 외이도에 남아 있는 물 제거정도,

           환자의 각성상태, 눈깜박임 정도, 암시야 상태)

    ♣고막의 위치: Adult : posterior, superior   //// child : posterior, inferior

<COW 현상>: 톱니바퀴 모양

찬물 넣을 경우: 내림프액이 아래로 대류,   left ear-RBN /// right ear-LBN

더운물 넣을 경우: 내림프액이 위로 대류,  left ear-LBN /// right ear-RBN

  <Normal range: 최소 5도~최대 75도>

만약에 이석(otolith)이 있다면 반고리관의 중간에 이석이 위치하면서 caloric test시에 대류를 저해하므로

caloric test시에 Ny의 기울기가 적게 나올수 있다.

    

     ♣이석(Otolith): 내이의 전정 안에서 감각세포 위에 위치하는 작은 칼슘 결정체.

              비중이 내림프액의 3배 정도 되므로 중력과 선가속에 감각세포가 반응하도록 한다.

▶ 진단적의의 : 전정 신경이나 미로의 병적 상태의 측별 구분과 말초성과 중추성의 어지러움 감별 진단에 의의가 있다.  (온도자극에 반응이 없는 경우 말초전정계나 전정신경염의 심한 손상임 )

♣온도안진검사로 중추성과 말초성 어지러움을 판정하는 방법: 시고정억제를 측정하는 방범(fixation suppression test)로 가능, 즉 검사 중 눈을 떴을 때 표적을 주어서 시고정하게 했을 때 정상적으로는 암시야일때의 1/3정도로 감소되어야 함. 온도 안진 반응이 최대일 때 측정하는 것이 가장 좋다. 정상안진보다 더 커질 경우 중추성 어지럼증이라 판명.

10. 누공 검사 ( Fistula test )

▶ 정의 : 진주종성 중이염이 내이에 형성하여 파급되었을 때 중이강 압력을 높였다가 낮추면 어지러움증을 호소하여 안진이 나타난다.

▶ 방법 : 기구( Politzer bag, Pneumatic Otoscope)를 이용해, 외이도를 밀착폐쇄하고 가압 또는 감압해서 나타나는 안진를 기록한다. 8L의 공기를 24도와 50도를 이용하여 60초간 자극하여 검사한다.

▶ 진단적 의의 :  외측반고리관에 누공이 있음을 시사하는 중요한 소견이다.

11. 그외에도,회전 안진검사(Rotation test), 동적자세 검사 (Dynamic Posturography), 수평-수직 감각측정 검사

     (Subjective Visual Vertical and Horizontal test)....등이 있다.

▶어지름증의 종류 및 치료법◀

geotrophic : Ny가 땅을 향해 있을 경우.

apogeotrophic : Ny가 하늘을 향해 있을 경우.

Downbeating (=Downward)

Upbeating(=Upward)

1)양성돌발성체위성 어지럼증. Positional BPPV <cupulolithiasis or canalolithiasis>

   수직 반고리관의 이상으로 발생

갑자기 머리나 몸의 위치를 바꿀 때 생기는 어지럼증이다. 어지럼증은 보통 30초 이내에 끝나지만 그 후로도 어지러운 느낌을 몇 시간 내지 하루종일 느낄 수 있다. 또한 아침에 더 심하고 오후에는 가벼워지는 것이 보통이다.

이 병은 50대 말부터 60, 70대에 잘 발생하므로 중풍으로 잘못 생각하기 쉬운데 실제로는 귓 속 세반고리관내의 작은 돌조각이 원인이다.

귓속 세반고리관안에는 물과 같은 림프액이 들어있고, 회전을 하면 이 림프액이 흐른다. 이 흐름을 센서가 감지하여 회전감을 느끼게 된다. 직선운동에 관여하는 구조물인 난형낭에는 정상적으로 돌조각같은 센서가 있는데, 어떤 원인에 의해 이것이 느슨하게되어 세반고리관내로 떨어져 나가게 되는 수가 있다. 이 돌조각이 세반고리관내에서 중력에 영향을 받아 림프액의 흐름을 유도하므로 심한 어지럼증(회전감)과 구토를 느끼게 되는 것이다.

●Dix-Hallpike test 시행

환자를 앉힌 상태에서 고개를 좌 또는 우로 돌리고 검사자가 고개를 받치며 침대의 끝보다 머리가 아래로 떨어지도록 눕힌다. (Head-hanging lateral) 눕는 속도는 중요하지 않다.

●BPPV 판정 기준

①검사 시 현기증 호소

②일시적인 반응(30~40초)    Duration : PC<H.canalo<H.cupulo

③검사를 반복했을 때 Nystagmus의 점차적 감소(fatigue)

④고개가 떨어진 시점부터 안진이 나타날 때까지의 잠복기( 5~10초)

⑤Vomiting은 별로 심하지 않다

   *대개 Ny은 한 자세에서만 나오며 이때 아래쪽에 위치하는 귀에 병변이 있다.

*일단 안진이 없어진 후 다시 앉히면 반대로 향하는 Ny이 약하게 나타나는 게 보통이다.

*BPPV 중 posterior BPPV는 Torsional 有.

*수직성 Ny 관찰은 천장을 주시하면 잘 나타남

*대표적인 안진은 수평성이나 수직성 움직임이 없는 순수한 geotropic torsional or rotatory Ny

→Frenzel 안경이나 infrared/Vidio ENG 사용하는 게 좋다.

*Posterior cannal →Torsion, upbeating

*경우에 따라 Dix-Hallpike 검사에 의하여 torsional downbeat Ny 유발되는데 →anterior canal BPPV

*Positional BPPV는 canalo가 많지만, 간혹 cupulolithiasis

*Horizontal BPPV에서 Positional BPPV로 바뀌는 경우가 간혹 있다.

   *바베큐 치료시에  마지막 4번째 단계에서  돌이 들어가지 않고 수직반고리관으로 빠진 경우

    (확인- Ny가 Vertical로 있다.)

   *HOR + VER 로 Test시에 Horizontal에서 Torsion있으면 Vertical로 Ny & Ny의 방향을 확인.

            VER에서   upward→ RBN(Rt BPPV) ////  downward→LBN(Lt BPPV)

*Lt BPPV일 경우 Dix-hallpike 검사에서 3번째 단계(오른쪽으로 머리를 돌렸을 때)에서는

안진이 없던지 or  LBN이 나와야 함!!!!!   Dix-hallpike 치료시에 시간을 충분히 줘야!!!!

   ♣만약에 RBN이 나왔다면 Posterior cannal이 아니라 Horizontal cannal 일 가능성이 높다!!!

●BPPV의 치료법

Brandt & Daroff(1980) 운동치료와 Semont(1988) 과 Epley(1992) 결석정복술

▶반고리관 결석 정복술(Epley-canalolithiasis)

이 특수치료는 약 5분 정도의 시술로 반고리관의 돌조각(결석)을 난형낭으로 원위치시키며, 치료 성공률이 높다.

Dix-Hallpike 시행후 병변이 있는 쪽의 반대 쪽 침대 모서리에서 환자의 목과 몸을 180도 회전하게 하고 앉힘.

치료 시행후 30분~2시간정도 고개 숙이지 말고 흔들지도 말고 벽에 기대어서 앉아 있어야 함.

검사시행후 하루 정도는 잘 때 병변의 반대 방향으로 비스듬히 누워서 있어야 함.

정복술의 재확인법 및 치료법으로 3D Flight Simulation(거꾸로 360도 회전하는 특수치료기)가 있다.

3DFS시행시에는 고개를 45도로 병변쪽으로 해서 치료함!!

▶Brandt 운동-cupulolithiasis 일 때!!

침대에 걸터 앉아서 왼쪽/오른쪽으로 머리를 부딪히면서 여러번 실시.(30초-10초-30초)

           ♣반고리관 결석 정복술(Epley-canalolithiasis)

2)전정신경염(Vestibular Neuritis)

과로를 하거나 감기를 앓고 난 다음 갑자기 심한 어지럼증과 함께 주위가 빙빙 돌고 구토를 심하게 한다.

어지럼증이 여러 날 지속되지만 이명이나 청력 장애는 없다. 이는 한쪽 전정계(세반고리관)의 갑작스런 기능장애에 의해 발생하는데 바이러스, 항생제가  원인으로 추정.

◎Spontaneous or PHS후에 Ny이 있다.  (예-Spon/PHS 시에 RBN 있으면 Left ear lesion)

◎간혹 Supine시에 Ny이 있음.→Horizontal BPPV와 구별해야함.

◎온도 안진검사를 시행시 - 한쪽이 반응이 없는 상태.(물을 제거하고 얼음물로 재확인)

                         양쪽이 심한 차이를 보이면서 5도 이하의 반응을 보이는 경우.

약물 치료 및 전정재활운동이 필요.

3)메니에르 질환

어지럼증과 구토가 있으면서 특징적으로 이명(귀울림)과 청력감소 등을 동반한다. 귀 안이 꽉 찬 느낌을 받으며 자주 재발한다.

이런 환자는 1년에 한 두 번 재발하며, 치료법으로는 저염식을 하는 것이 가장 도움이 된다.

4)Horizontal BPPV

수평반고리관의 이상으로 생기는 병

<검사 방법>

Supine 상태에서 Head Turning Test로 Ny의 유무를 검사.

의심되는 병변의 반대쪽으로 먼저 Head turning 하고, 병변쪽으로 Head turning해서 검사.

조건을 똑같이(Head turning 각도) 해서 검사함.

<판정기준>

①검사 시 현기증 호소

②Positional BPPV보다 오래 지속(30초 이상~6분). H.cupulo>H.canalo>PC

③검사를 반복했을 때 Nystagmus의 점차적 감소(fatigue)는 없다. 피로현상이 없다.

④Vomiting이 심함

*Supine시에 LBN있으면 Right 쪽 병변 Horizontal BPPV→ VN(PHS시에 Ny)과 구별해야 함!

**양쪽이 근소한 차이로 Ny가 있어서 구별이 힘들 경우에 Supine시 Ny방향으로 결정지을 수 있다!!!

▶Horizontal canalolithiasis : 결석이 수평반고리관 속으로 돌아 다니는 상태.

                               Head turning시에 기울기가 大쪽이 병변.

①head turning left시에 LBN  & head turning right시에 RBN→기울기가 大쪽이 병변

→ Rt 병변이라면  Rt 침대 끝에서 Lt로 바베큐 치료 or  5분정도 정면으로 누워있다가

Lt으로 재빠르게 Head turning 하고 Lt쪽으로 비스듬히 누워서 12~24시간 정도 누워있어야 함.

②head turning left시에만  LBN→Lt 쪽이 병변이므로 바베큐를 하던가 Right 쪽으로 비스듬히 누워서 치료.

  head turning right시에만 RBN→Rt쪽이 병변이므로 바베큐를 하던가 Left 쪽으로 비스듬히 누워서 치료.

***바베큐 실시해서 마지막 4단계에서 geotrophic Ny가 Horizontal로 있으면 돌이 들어가지 않았다는 증거.

***만약에 geotrophic Ny가 Vertical로 있으면 Positional로 빠진것임!!

▶Horizontal cupulolithiasis : 결석이 수평반고리관 속에서 두 조각이 붙어있는 상태.

                             Head turning시에 기울기가 小쪽이 병변.

** Supine시에 LBN있으면 Left 쪽 병변⇒ 돌이 붙어있을 때 LBN있다가 돌이 떨어지면 RBN으로 바뀜

    병변은 Left쪽이므로 오른쪽으로 비스듬히 누워서 치료해야 함!!!

①head turning left시에 RBN & head turning right시에 LBN 있으면서 left 쪽이 더 어지러울 때 →

돌을 떼어 내고 다시 checking 하면 Right 쪽이 더 어지럽게 된다.→돌을 떼어낸 후 Right 쪽이 병변이므로 바베큐를 하던가 left 쪽으로 비스듬히 누워서 치료. (정면으로 5분정도 누워있다가 재빨리 병변의 반대쪽으로 Head turning시킴)

②head turning left시에 RBN & head turning right시에 LBN 있으면서 right쪽이 더 어지러울 때 →

돌을 떼어 내고 다시 checking 하면 Left 쪽이 더 어지럽게 된다.→돌을 떼어낸 후 Left 쪽이 병변이므로 바베큐를 하던가 right  쪽으로 비스듬히 누워서 치료.

◎돌을 떼어내는 방법(Detachment Mothod)

①Head shaking을  세게 여러 번 실시( 가장좋은효과!!)

②진동기로 병변의 귀 뒤쪽 Mastoide 부위에 자극

③침대에 걸터 앉아서 병변쪽으로 머리를 부딪히면서 여러번 실시. (Brandt  운동)

④Head turning test // Post detachment test ---- 각도(180도)를 동일 조건으로 해야함

※돌 떨어진 것 확인법: Head turning 시에 Nystagmus가 geotrophic으로 있어야 함!!

                       apogeotrophic으로 있으면 돌이 붙어있는 상태!!

◎치료

①Barbecue 회전방법

②Forced prolonged position-시간이 오래 걸림.

③Brandt 운동치료!! 침대에 걸터 앉아서 왼쪽/오른쪽으로 머리를 부딪히면서 여러번 실시.

♣돌이 붙어있을 경우에는 Head turning left 시에 RBN/ Head turning right시에 LBN 상태지만,

돌이 떨어지면 Head turning left 시에 LBN / Head turning right 시에 RBN 상태가 됨.

(돌이 떨어지면 Head turnig 시에 Nystagmus가 geotrophic으로 있음!!!)

※ 병변은 돌이 떨어지기 전  Head turning시에 기울기가 小쪽이 병변.