Chapter 11 치료의 이론과 실제-행동적 중재술 전략 305 ~318

이번 [행동적 중재술 전략]을 발제하면서 상당히 어려움을 느꼈다.

전반적인 내용파악도 안된 상태에서 중간에 끼어들어 갑자기 치료법에 대한 내용에 일단 기가 죽었고 생소한 내용으로 용어정리도 안되어 힘든 과정이었다.

물론 현재 발제된 내용 중에서 약 30%이상은 개념정리가 안되어진 상태에서 정리되어진 내용이다. 그러므로 틀리게 이해한 점이 많을 것임을 이해해주시길 바라며 많은 지도편달을 부탁드리는 바이다.

스스로 한계를 느끼며 해야 될 공부가 너무도 많음을 느끼게 한 과정이었다.

노인을 발제자로 끼워준 지리산님께 고마운 마음을 전하며 한방브레인 카페는 한의학도로서 그 어느 집단에서 보다 우리들의 미래를 모여주는 에너지를 느끼게 하는 사랑스러운 카페임을 고백한다.

소신행책을 10번 정도는 탐독해야 할 것 같다.

이 책을 접하게 해준 우영민원장께 감사드린다.

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우리는 이 책을 통하여

직립 양발보행의 진화학적 관점에서 신경행동학적 장애를 가진 아이들이

1.      어떻게 증상을 발현하고

2.      그들의 뇌에 대한 자극이 감소하는 근본적인 원인이 무엇인지 알아보았고

그러므로 치료계획은 그리 수월한 것은 아니지만 간단해 보인다.

1.      자극을 증가시키고-어떻게 자극을 증가시킬 것인가?

2.      적절한 연료공급만 하면 됨-무엇이 가장 좋은 연료인가?

이번 장의 목적

1.      현재 사용 가능한 치료전략과 중재술적 전략의 이론적 근거를 제공

2.      다음 책에서는 환자를 어떻게 다룰 것인가의 실제적인 치료법 제시

 

이론적 근거

현재 진행되고 있는 치료법은

아래의 2가지 치료법에 대한 적절한 인지를 못한 채

치료효과와 과학적 근거를 인식하지 못한 채

1.      약물치료 75%차지

2.      정신과적 혹은 행동적 상담치료 25%

 

효과적이고도 안전한 많은 다른 대안적 치료법을 뇌 행동심리적, 약물학적, 생화학적, 유전학적 연구를 통해 효과를 입증할 것임

 

A.     행동적 중재술 전략

  인지행동치료

  행동치료중재술에 적용되는 신경인지과정의 반영으로서의 안구운동

  생체되먹임

B.     감각-운동 치료전략

C.     감각-운동을 통합한 중재치료전략

D.     육체-기계적 치료법에 대한 이론

E.      대사적-생리학적 중재술

F.      정신약물학

 

A. 행동적 중재술 전략

  인지행동치료(Cognitive Behavior Therapy)

환자들을 주변의 환경과 육체적으로 점점 접촉하게 함으로써 신피질을 점진적으로 자극

두려움, 공포증, 불안장애, 공황장애, 외상후스트레스장애를 가진 성인에 응용됨

아론벡에 의해 발달된 기법; 점진적으로 대화하고 노출시켜 결국은 두려움에 떨게 했던 그 상황들을 경험하게 하는 기법-반복 설계된 자아인지연습을 의도적으로 설정된 방법을 통하여 뇌 안의 연결고리들을 새로 바꾸어 새로운 기억을 형성하게 함

 

인지왜곡은 위협에 민감한 고속경로 방어회로를 사용한 자연적인 결과-위협과 같은 다양한 환경속에서 논리적이기 보다는 적응적으로 반응하도록 진화되어옴

 

 

인지왜곡은 뇌기능의 엄격한 장애가 아님-환자들의 부정적인 생각이 기능장애이기는 하지만-뇌구조의 반영반영이고 성격적인 과민상태가 아니라고 알려주기에 유용할 수 있다.

 

ADHD와 신경행동장애는 기저의 신경병리는

전두엽과 전전두피질의 불활성화

불충분한 수행을 야기하는 피질선조 체로(cortical-striatal pathways)의 기능장애에 주목

고차원 피질영역의 전반부와 후반부 사이의 기능적 연결단절

인지적중재술을 통해 이들 계통들을 다시 연결하는 것은 통합적인 인지적 신경정신과적 방법으로써 ADHD와 신경행동장애에 대한 논리적인 치료접근법이 됨

 

CBT는 약물치료만큼 효과적인 치료법

강박장애환자의 CBT치료의 효과가 MRI등의 검사에서 입증됨-안와전두피질, 대상회, 기저핵, 변연계와 관계됨

 

외상후스트레스장애-아미그달라, 변연계가 과 활성화

폭력과 무시에 노출된 아이들

육체적 활동의 증가는 근육과 관절의 수용체들을 자극하고 모든 인간의 학습, 인지, 사회성의 시발점인 소뇌를 바쁘게 한다.-기저핵과 소뇌는 시상과 전전두피질에 대한 자극의 가장 큰 원천

 

인간의 육체적으로 환경과 상호 작용 ⇒ 소뇌 ⇒ 전전두피질의 발달을 촉진 ⇒ 아미그달라 변연계를 억제 ⇒ 두려움과 스트레스반응을 감소

∵ 전전두피질은 개체들로 하여금 보다 적절한 인지기능을 갖추도록 하고 무엇이 사회적으로 적절한 행동인가를 배워가게 하고 그들에 행동에 대한 다른 사람들의 반응을 인지하게 함

고통스러운 기억의 회상을 보다 효과적인 신피질의 기능으로 덜 불안한 기억을 형성하게 됨

fMRI검사 실험에서 CBT는 뇌의 활성도가 시간이 지날수록 증가 되었으며 전두엽피질영역에서 현저히 증가된 뇌 활성도가 보임

 

CBT는 국지적대뇌혈류검사(rCBF: 'regional Cerebral Blood Flow) 사회공포증에서 양측아미그달라, 해마, 아미그달라측부피질, 후각피질, 해마곁피질의 rCBF반응의 감소

 

CBT는 인지결함을 보충하기 때문에 발달에 있어 뇌가 손상된 사람을 돕기 위해 채택

기억능력의 현저한 증가-언어학습능력의 증가 때문

고차원적인 언어의 장애의 수행기능에 상위인지실행사고요법으로 채택

ADHD 의 CBT의 효과입증

성인ADHD, 심각한 감정행동장애에도 CBT는 효과적

 

  행동치료중재술에 적용되는 신경인지과정의 반영으로서의 안구운동

안구운동으로 도약(saccades), 추적(pursuit), 그리고 연동(vergence)이 특히 잘 알려져 있다. 도약은 재빨리, 돌발적으로 일어나는 안구운동인데 문장을 읽을 때 쉽게 관찰된다. 추적은 느리게 움직이는 물체를 눈이 따라가는 것이다. 연동은 두 눈이 반대 방향으로 움직여 가까이 또는 멀리 있는 물체를 볼 수 있게 한다. 이 세 운동 중 주의와 관련해서 도약운동이 그 동안 많이 연구되었다. 이 연구들은 도약운동이 실행되기 전 그 목표인 위치에 주의가 반드시 이동해야 한다는 가설을 검증하였다.

 

눈은 단속성 안구운동(saccade)으로 운동을 하면서 물체에 초점을 맞춤-비록 눈이 초당 수 차례 움직이기는 하지만 우리는 눈이 고정되는 짧은 순간 동안만 세상을 인지-그러므로 우리의 시각적 경험이 그 간격을 채우며 스냅사진의 간격을 인지 하지 못함.

 

자폐증아동들은 정상아동들과 ADHD아동들에 비해 보다 많은 단속성 안구운동을 나타내며 자극의 형태에 의존하지 않음- 집중하는 능력에 부정적으로 영향을 미쳐 학습과정에도 나쁜 영향

 

고기능자폐환자는 정상 청소년보다 항단속성 안구운동, 예측성단속성 안구운동,간격/중복업무에 관한 안구운동에서 기능이 떨어 졌으며 배외측전두피질,전두엽안구영역,기저핵,두정엽과 관계

 

자폐아동들의 인간의 얼굴에 대한 비정상적인 주시 행동: 인간얼굴에 대한 전체적인 처리과정의 부족-안구운동을 이용한 치료적중제술의 근거-일상에서 비정상적으로 주시하는 것은 시각자극의 특성과 관련되어있는 것이 아니라 사회적 상호관계와 같은 다른 요인과 관련되어 있음

 

다른 정신적 장애를 가진 아동으로부터 자폐아동을 분리해 내는 데 안구주시(시선접촉?)가 음성수행보다 더 좋은 방법

 

자폐증환자들은 안구의 주목(시선접촉)이 감소되고 구강,신체 대상물에 대한 주목이 증가하는 비정산적인 사회적 시각 추구패턴을 나타냄-안구에 대한 것이 아닌 구강과 대상물에 대한 시선고정은 사회성 정도를 예측하는 강력한 척도

 

진화적 관점에서 안구주시(시선접촉)은 사회적 상호작용의 중요한 요소-이를 통해서 영장류는 상대방의 상황, 감정, 성질, 정신적 상태를 알 수 있음-시선을 통해

인간만이 눈의 흰자위를 갖는다-시선노출의 의미,사회적안정=항상성확정  확장된 항상시스템=느낌 인간의 탁월한 전략=> 공감- 린 마굴리스(Lynn Margulis, 1938년 ~ )의 세포공생처럼 정신공생

 

안구주시의 추적화기술은 뇌속에 고정화- 위관자고랑, 편도체, 안와전두피질과 연결

신경행동장애를 가진 아동들에게 안구중시중재술이 필요

안구주시-자폐증의 아미그달라가설-고기능 자폐증환자들이 아미그달라의 손상으로 두려움에 관한 얼굴표정의 인지, 얼굴인식, 얼굴인지기억의 선택적 손상

주시행동과 소뇌와의 관계

 

안와전전두피질의 방해와 그 피질의 복부선조체의 목표영역은 강박장애의 신경영양적 연구를 통해 확인됨-부적절한 자극에 대한 반응을 억제하는 능력의 선택적인 방해가 밝혀짐

 

뚜렛증후군의 단속성 안구운동을 평가

단속성 안구운동-전향성단속성안구운동, 저항성단속성안구운동, 기억안내단속성안구운동

ADHD의 고정-상쇄 효과 실험에서 공간작업기억에서 저하

 

해마와 아미그달라가 재활도구(행동치료의 중재술)로서의 안구운동 이용에 관여될 것으로 보임-이들은 대뇌의 학습과 기억에 상당부분관여함

감정적인 기억을 주제하는 아미그달라는 좌측전전두엽의 피질에서 기원

전전두피질은 작업기억을 책임지고 있는 영역으로 아미그달라의 강력한 감성은 신경흥분을 야기하여 전전두피질의 작업기억을 방해한다.

시각, 청각, 후각적영역으로부터 입력된 감각정보-시상으로 전달

-단일시넵스연결로 아미그달라에 전달

-두번째 경로로 신피질로 전달

이러한 배열은 아미그달라가 신피질 이전에 반응하게 함-신피질은 여러가지의 대뇌회로를 통해 그 정보가 최종적으로 인지되고 반응을 일으키기 전에 그 정보들을 처리함

∴안구주시중제요법이 대뇌내부에서 억제 되어있는 듯한 박동조율기능처럼 자극을 변화시키는 방법을 통해 대뇌반구의 활동을 재조율한다.-안구운동 재활훈련은 점진적으로 대뇌의 활성도를 아미그달라의 과활성화(감정적인)에서 대뇌신피질기능의 활성화(이성적인)로 이동시킴

 

안구운동 재활훈련은 강력한 치료수단이지만 학습장애나 행동장애가 있는 아동들에게 수행하기에는 어려움이 있다.

소뇌나 대뇌에 특이적인 안구운동 재활훈련은 임상적으로 보다 효과적임 –안구운동과 조화를 이루어감에 따라 학습과 행동의 문제가 해결

 

목과 외안근의 신경학적 연결

외안근은 중심축의 자세유지근육과 유사함

한쪽눈만의 내전가능-일측성 근육약화/ 신경학적인 불균형

단속성안구운동의 거리측정이상(측정과소증)-소뇌의 결함

 

  생체 되먹임

하이퍼포먼스브레인연구소 - 뉴로피드백 강좌 공지-neurofeedback 강의임

바이오피드백훈련은 스트레스, 편두통, 천식, 고혈압을 비롯한 건강에 관련된 상황을 완화시키기 위해 장치를 이용하여 환자들에게 자율신경계를 어떻게 조절할 것인가를 가르치는 것

신경되먹임이나 EEG생체되먹임(Neurofeedback)은 간질을 가진 아동, 과잉행동, ADHD, 학습장애 등과 같은 신경행동학적 조건을 가진 아동들에게 전형적으로 사용됨

 

인간의 대뇌의 활성도는 기본적인 주파수 범위내에서 EEG로 측정됨

대뇌에서의 주파수는 사망상태에서 다양한 수면상태, 활성상태, 경련등의 연속선상의 의식상태의 반영

피아제가 주장한 정신과적 발달 기준표는 사람의 뇌질량의 성장과 평균EEG주파수 배경활성도(배경뇌파)의 성장이 후두부로부터 평행하게 진행됨

 

신경되먹임이나 EEG생체되먹임(Neurofeedback)의 목적은 뇌와 신경계를 안정화시켜 과잉각성과 과소각성 사이에서 쉽게 요동치지 않도록 하는 것.

인간뇌의 이상적인 공회전속도 14Hz

뇌의 활성도가 8~13Hz로 낮다면(과소각성) 우울증/주의력결핍/경증의 해리장애

뇌의 활성도가 과잉각성되면 불안장애/불면증/조증/강박적행동

좌반구기능장애 Vs 우반구기능장애

SMR파(감각운동리듬:sensory-motor rhythm) 12Hz~15Hz의 베타파의 한형태

롤란드피질(Rolandic,감각운동피질)

롤란드 수면방추

SMR훈련은 경련발작의 역치를 높임-간질환자의 경련빈도 감소-14Hz는 강화훈련 10Hz이하는 억제 훈련- 이러한 훈련을 한 간질환자에서 과잉행동이 감소- ADHD치료에 이용하는 계획안을 만듬.

뉴로피드백훈련은 자극제약물(리탈린 단독투여)을 사용하는 것보다 효과적이라고 연구 발표.

학업적 훈련과 동반된 EEG생체되먹임은 학업수행능력에 현저한 개선이 보고

ADD 와ADHD는 피질의 중심부분과 전두엽에서는 베타파의 활성도가 증가하고

EEG활성도는 시상으로부터 올라가는 상향활성화 체계에서 생성

BrainWave	Eyes	진폭	Brain State
Delta (0.5-4 Hz)	Closed	High	깊은 수면상태 (외부에 대한 감각과 각성이 완전히 차단)
		Low	직관적인 통찰력으로 이어지기도 한다.
	Open	High	정상적인 사고를 방해, 뇌 손상이 있을 경우에 활성화된다.
		Low	정상적인 상태
Theta (4-7 Hz)	Closed	High	수면상태 (외부에 대한 감각이나 각성이 차단된 상태)
		Low	명상 상태 (영적인 일체감이 증가하고 창조적인 영감이 증가)
	Open	High	감정을 불러 일으키는 기억, 공상, 졸린 상태에서 증가하며, 주의력 결핍, 집중력 저하 등을 유발
		Low	정상적인 상태
Alpha (8-11 Hz)	Closed	High	외부에 대한 각성 수준이 매우 높은 상태
		Low	편안한 상태, 의식과 잠재의식을 연결하는 가교 역할을 수행
	Open	High	느슨해지거나, 동기 부족, 집중력 저하, 우울증 등을 유발.
		Low	정상적인 상태

 

BrainWave	Eyes	진폭	Brain State
SMR Beta (12-15 Hz)	Closed	-	통상은 낮게 나타나며, 높게 나타나면 과잉각성 상태
	Open	Low	발달장애 등 뇌 기능 저하 상태
		Mid	움직이지 않으면서 편안하게 외부에 집중하는 상태. 충동성, 과잉행동을 조절하며, 불필요한 반응을 억제시킴.
		High	지나치게 높으면 과잉각성 상태를 의미
Mid Beta (15-18 Hz)	Closed	-	통상은 낮게 나타나며, 높게 나타나면 과잉각성 상태
	Open	Low	발달장애 등 뇌 기능 저하상태
		Mid	적극적으로 외부에 집중하는 상태. 인지 과정을 활성화시키며, 수면상태 개선, 집중력 향상
		High	지나치게 높으면 과잉각성 상태를 의미
High Beta (22-36 Hz)	Closed	-	통상은 낮게 나타나며, 높게 나타나면 과잉각성 상태
	Open	-	통상은 낮거나 안정적으로 나타난다.
		High	긴장, 불안한 상태. 각성 수준이 매우 높아 쉽게 흥분하거나, 불안, 고도의 스트레스, 경직 상태를 나타낸다. 제반 중독 증상에서도 활성화된다.

 

EEG는 매우 효과적인 치료수단:

1.      전두엽의 인지 활성이 뇌간 망상체와 기저핵으로 행하는 전두엽의 하향반사뿐 아니라

2.      소뇌와 시상으로부터 올라오는 상향반사를 활성화 시키기 때문이고

3.      전두엽의 인지활성은 근육의 긴장도를 증가시키면서

4.      소뇌- 시상으로 향하는 척수의 소뇌경로와 후주신경로 경로에서 다시 되먹임이 일어나게 하며

5.      피질 방사도 증가시킴

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오자 등으로 보여진 부분들

P307 아미그달라-변연계 감쇠→감소?

P310 게다가 안구 응시는→게다가 안구주시는(통일)

P312 MGS→기억안내 단속성 안구운동(용어통일) 

P313 을 유지하는 능력을 k감소시킨다. →k?

 

아래의 동영상들은 발제하면서 찾아본 내용들임