외상 후 스트레스 장애(Posttraumatic Stress Disorder)

외상 후 스트레스 장애(Posttraumatic Stress Disorder)

[사례1]P(8세 여아)는 주택가 이면도로에서 승용차에 치이는 교통사고를 당하여 중상을 입었고, 그때 함께 있었던 언니(9세 여아)는 사고를 목격한 이후 함구증, 수면장애, 대인관계 철수, 원형 탈모증 등의 증세를 보이며, 정상적인 생활이 거의 불가능한 상태에 있게 되었다. [사례2]7개월 전, D씨는 친구와 함께 밤낚시를 하러가던 중 큰 교통사고를 당하게 되었다. D씨는 갈비뼈가 부러지는 등의 중상을 입었으나 운전을 하던 친구는 불행하게도 죽고 말았다. 그 이후로 D씨는 두려움 때문에 자동차 운전을 할 수가 없을 뿐 아니라 평소에도 신경이 예민해져서 자동차가 지나가는 소리만 들어도 깜짝깜짝 놀라게 되었다. 요즘은 죽은 친구가 나타나는 꿈을 자주 꾸면서 제대로 잠을 이루지 못하고 있으며, 교통 사고 당시 피투성이 된 친구의 모습이 떠오르면서 심한 정신적 고통에서 헤어나지 못하고 있다.

(1) 임상적 특징

외상 후 스트레스 장애란 여러 가지 다양한 외상성 사건들을 경험하고 난후에 나타나는, 장기간 지속되는 심각한 불안장애이다. 이 진단에서 말하고 있는 외상성 사건이란 거의 대부분의 사람들에게 치명적으로 심한 정서적 스트레스 사건이 되는 것으로, 자신 또는 타인에게 죽음이나 심각한 신체적 손상을 초래하는 매우 충격적인 사건들을 경험하거나 목격한 것을 말한다.

예) 전쟁, 신체적 공격(강간 등), 심한 사고(자동차사고, 화재 등), 자연재해(홍수, 지진 등),

사랑하는 사람들의 죽음 등

 

✓ 외상성 사건을 직접 경험하거나 목격한 후 나타나는 심리적 증상 3가지 유형

첫째, 외상적 사건을 기억이나 꿈으로 지속적으로 재경험하게 된다.

둘째, 외상성 사건과 관련된 자극을 회피하거나 정서적으로 무감각해진다.

셋째, 만성적으로 지나친 각성상태가 나타난다.

이러한 세 가지 유형의 증상들 중 한 가지 이상이 1개월 이상 나타나서 일상생활에 심각한 지장을 받게 될 때 외상 후 스트레스 장애로 진단된다.

cf) DSM-IV에는 불안장애의 하위유형으로 급성 스트레스 장애가 새롭게 포함되었다. 급성 스트레스 장애(acute stress disorder)는 외상 후 스트레스 장애와 매우 유사한 증상을 나타내는 장애로서 외상적 사건의 경험 후에 해리성 증상이 특징적으로 나타나고 이러한 증상들이 2일 이상 4주 이내의 단기간 동안 나타나는 경우를 말한다.

외상 후 스트레스 장애는 2차 세계 대전 이후 참전했던 퇴역군인들이 다양한 부적응 문제를 나타내면서 체계적인 연구가 이루어지기 시작했다. 베트남전에 참전한 퇴역군인 중 남자의 15.2%, 여자의 8.5%가 외상 후 스트레스 장애를 나타냈다. 강간 또는 범죄 등 치명적인 사건을 경험한 사람들의 7.5%가 이 장애를 나타내고 있으며, 미국의 Buffal creek 댐 붕괴 사건의 생존자를 대상으로 한 연구에서는 사건이 발생한 14년 후에도 생존자의 28%가 외상 후 스트레스 장애로 진단되었다. 우리 나라에서도 삼풍백화점 붕괴 사고, 성수대교 붕괴 사건, 대구 지하철 화재 사건 등과 같은 충격적 사건이 발생한 후에 이러한 사건의 생존자나 목격자들 일부가 외상 후 스트레스 장애를 나타낸 바 있다. 외상 후 스트레스 장애를 촉발시키는 외상 중 가장 많은 것은 사랑하는 사람의 죽음으로서, 모든 사례 중 약 1/3이 이로 인한 것이다.

 

▶외상 후 스트레스 장애의 진단기준(DSM-Ⅳ)   A. 외상성 사건을 경험했던 개인에게 다음 두 가지 증상이 모두 나타난다. (1) 개인이 자신이나 타인의 실제적이거나 위협적인 죽음이나 심각한 상해 또는 신체적 안녕에 위협을 가져다주는 사건(들)을 경험하거나, 목격하거나, 직면했을 때 (2) 개인의 반응에 극심한 공포, 무력감, 고통이 동반될 때 주의 : 소아에게서는 이런 반응 대신 지리멸렬하거나 초조한 행동을 보인다. B. 외상성 사건을 다음과 같은 방식 가운데 한 가지(또는 그 이상)방식으로 지속적인 재경험을 할 때 (1) 사건에 대한 반복적이고 집요하게 떠오르는 고통스러운 회상(영상이나 생각, 지각을 포함) 주의 : 소아에서는 사고의 주제나 특징이 표현되는 반복적 놀이를 한다. (2) 사건에 대한 반복적이고 괴로운 꿈 주의 : 소아에서는 내용이 인지되지 않는 무서운 꿈 (3) 마치 외상성 사건이 재발하고 있는 것 같은 행동이나 느낌 (4) 외상적 사건과 유사하거나 상징적인 내적 또는 외적 단서에 노출되었을 때의 심각한 심리적 고통 (5) 외상적 사건과 유사하거나 상징적인 내적 또는 외적 단서에 노출되었을 때의 생리적 재반응 C. 외상과 연관되는 자극을 지속적으로 회피하려 하거나, 일반적인 반응의 마비(전에는 없었던)가 다음 중 세 가지 이상일 때 (1) 외상과 관련되는 생각, 느낌, 대화를 피한다.

(2) 외상이 회상되는 행동, 장소 사람들을 피한다. (3) 외상의 중요한 부분을 회상할 수 없다. (4) 중요한 활동에 흥미나 참여가 매우 저하되어 있다. (5) 정서의 범위가 제한되어 있다. (6) 미래가 단축된 느낌(예: 직업, 결혼, 자녀, 정상적 삶을 기대하지 않는다)이 든다. D. 증가된 각성반응의 증상(외상 전에는 존재하지 않았던)이 두 가지 이상 있을 때 (1) 잠들기 어려움 또는 잠을 계속 자기 어려움 (2) 자극에 과민한 상태 또는 분노의 폭발 (3) 집중의 어려움 (4) 지나친 경계 (5) 악화된 놀람반응 E. 장애(진단기준 B,C,D)의 기간이 1개월 이상이다. F. 증상이 임상적으로 심각한 고통이나 사회적, 직업적, 다른 중요한 기능영역에서 장애를 초래한다. 세분할 것 ㆍ 급성 : 증상기간이 3개월 이하 ㆍ 만성 : 증상기간이 3개월 이상 ㆍ 지연성 : 스트레스 발생 후 적어도 6개월 이후 증상이 나타난다.

 

(2) 원인

① 개인적 요인

정신장애에 대한 유전적 또는 체질적 취약성, 아동기의 외상적 경험, 의존성이나 정서적 불안정성 과 같은 성격특성, 자신의 운명이 외부요인에 의해 결정된다고 생각하는 통제소재의 외부성, 사회 적 지지체계의 부족, 최근 생활에서의 스트레스나 변화, 최근의 심한 음주, 가족 중 불안장애를 가진 사람이 있는 경우 등

* 높은 수준의 외상에서는 개인의 취약성 정도가 크게 상관이 없는 것으로 보이지만, 외상의 정도가 낮은 경우에는 개인적 취약성이 발병 여부에 중요한 요인이 된다.

 

② 생물학적 요인

유전적 요인이 외상 후 스트레스 장애에 대한 취약성과 연관되어 있다는 주장이다. 아울러 외상 후 스트레스 장애를 지닌 환자들이 특정한 신경전달물질의 이상을 나타낸다는 연구결과도 있다. 공황장애와 외상 후 스트레스 장애에서 일어나는 경계반응이 비슷하다고 한다.

 

③ 정신분석적 입장

외상적 사건이 유아기의 미해결된 무의식적 갈등을 다시 불러일으킨 것으로 본다. 그 결과 퇴행이 일어나고 억압, 부인, 취소의 방어기제가 동원되어 이 장애의 증상이 초래된다는 설명이다.

 

④ 행동주의적 입장

조건형성의 원리를 통해 이 장애를 설명하고 있다. 즉 외상적 사건이 무조건 자극이 되고 외상과 관련된 단서들이 조건 자극이 되어, 불안반응이 조건형성된 것이다.

 

⑤ 인지적 입장

Janoff-Bulman은 외상 후 스트레스 장애를 경험하는 사람들의 신념적 특성을 제시하고 있다.

- 저런 일(사건)은 나에게는 일어나지 않을꺼야. (안정성에 대한 신념)

- 이 세상은 통제가능하고 예측 가능한 세상이야. (의미 있는 세상에 대한 신념)

- 나는 저런 사건의 희생양이 되지 않을 만큼 소중한 사람이야. (가치 있는 자기에 대한 신념)

외상적 사건은 이러한 기본적 신념의 혼란을 초래하게 된다.

Horowitz는 외상 후 스트레스 장애가 유발되는 인지적 과정을 설명하는 정보처리이론을 제시하였 다. 외상적 사건은 그 사건을 경험한 사람에게 엄청나게 많은 양의 내적, 외적 정보를 던져주는 셈인데, 이러한 정보의 대부분은 일상적인 경험과 너무 동떨어진 것이기 때문에 개인의 인지체계 에 의해 잘 수용되지 않는다. 그 결과, 정보의 과부하가 일어날 뿐만 아니라 정보는 처리되지 않 은 원래의 형태로 활성화된 채로 남게 된다. 마비나 부인은 이러한 고통스런 외상적 정보가 의식 되지 못하도록 하는 방어전략이다.

 

(3) 치료

 

① 약물치료

환자의 증상에 따라 세로토닌 재흡수 억제제나 삼환계 항우울제가 사용되고 있으나 아직 그 치료 효과가 확립되지 않은 상태이다.

 

② 지속노출치료 : Foa와 Riggs가 제시. 이는 외상적 사건에 대한 기억과 연관된 불안을 감소시키기 위하여, 불안이 감소될 때까지 외상적 기억에 반복적으로 노출시킴으로써 이와 관련된 감정을 충 분히 경험하고, 파편화된 기억을 재구성할 수 있게 돕는다. 더불어 실제 상황에 대한 점진적 노출 을 병행하면서 결과적으로 외상적 사건의 영향에서 벗어 날수 있게 한다.

 

③ 불안조절훈련 : 긴장이완훈련, 호흡훈련, 인지적 재구성, 역할연습 등을 통해 스트레스와 불안에 대처하는 기술과 능력을 향상시키는 방법이다.

 

④ 인지적 치료 : 환자가 외상적 사건에 대해서 어떤 의미를 부여하고 있는지에 초점을 맞추어 탐색 하고 새로운 방식으로 의미를 재구성하도록 유도한다.

 

⑤ 뉴로피드백치료 : 뇌파를 적절하게 조절하여 치료한다