공포장애

공포장애

 

과거에 공포신경증 또는 공포반응이라고 불리던 것으로 특정한 대상, 활동, 상황에 대한 불합리한 공포 때문에 그것에 대해 계속적으로 회피하는 장애

공포증은 공포를 느끼는 대상의 종류에 따라 특정공포증, 사회공포증, 광장공포증으로 구분할 수 있다. 그러나 DSM-Ⅳ에서는 특정공포증(이전의 단순공포증)과 사회공포증(사회불안장애)로 구분하고 있으며, 공황발작이 없는 광장공포증은 공황장애의 범주에 포함한다.

어린이에게서 보이는 분리공포는 분류상 소아 및 사춘기 장애의 분리불안 장애로, 성을 두려워하고 기피하는 성공포는 정신성적 장애로 분류한다.

1. 역학

미국에서의 조사에 따르면, 공포증은 가장 흔한 정신질환의 하나로, 전체 인구의 5~10%가 이 증상으로 고통을 겪고 있다. 평생 유병률은 특정공포증이 11% 정도, 사회공포증은 3~13% 정도로 보고된다.

 

2. 감별진단

정상적인 공포나 수줍음 shyness와 구별해야 하는데, 이런 경우 심각한 기능 저하가 없다. 물질남용, 뇌종양, 뇌혈관질환 등 기질적인 원인을 배제해야 한다. 아주 갑자기 시작되고 몇 초 후에 급격하고 깨끗하게 소실되는 불안이나 공포가 있으면 항상 뇌의 질환을 염두에 두어야 한다. 정신분열병도 고려되어야 하는데, 공포장애 환자들은 자신의 공포가 불합리하다는 것을 인식하고 있으며 다른 정신병적 증상이 없다.

일반화된 사회공포증을 제외하면 공포장애 환자들은 일반적으로 이미 알려져 있는 상황에 부딪혔을 때만 즉각적으로 불안을 경험한다. 광장공포증은 주위에 다른 사람이 있으면 안심하는 경향이 있지만 사회공포증에서는 오히려 악화되는 경향이 있다.

 

3. 치료

공포장애의 치료에서 명심해야 할 것은 환자에 따라 특유의 공포상황, 공포대상이 있어서 그런 상황에 노출되지 않을 때나 혹은 노출이 예상되지 않을 때는 불안증상이 없는 것이 통례라는 사실이다. 따라서 자기가 두려워하는 대상이나 상황이 무엇인지를 잘 파악한 후 우선은 그런 상황이나 대상은 피하도록 해주어서 공포의 악순환을 차단해야 한다.

3. 특정공포증(Specific Phobia)

특정 대상이나 상황에 대한 공포가 개인의 기능에 현저히 지장을 줄 정도로 심하고 비합리적인 장애

[사례1]본래 섬세하고 예민한 성격인 M씨는 어린 시절 부모와 함께 여행을 가서 민박을 하던 중, 잠결에 얼굴이 가려워서 만져보니 커다란 바퀴벌레여서 소스라치게 놀란 적이 있었다. 그 후로 M씨는 여행을 떠나는 것에 대한 두려움을 갖게 되었다. 얼마 전 남편의 강력한 권유로 여행을 떠나 시골의 작은 여관에 머문 적이 있으나, 방바닥을 기어 다니는 작은 벌레들에 신경이 쓰여 밤새 잠을 이루지 못하고 고통스러운 밤을 보내야했다. 그 후로 M씨는 여관에 묵거나 민박을 해야 하는 여행은 결코 하지 않게 되었다. [사례2]29세의 여성 L씨는 네 살 이후로 피를 보거나 상처만 봐도 기절을 한다. 그녀와 치료자는 구체적인 목표대상을 다음과 같이 정하였다 : 누군가 혹은 자신의 혈액 샘플을 볼 때, 아이들의 작은 상처에 응급 치료를 해야 할 때, 그리고 자신이 정맥주사를 맞을 때. 첫 치료회기에서 L씨는 치료자의 손가락에서 채취한 혈액과 자신의 손가락에서 채취한 혈액을 볼 수 있었다. 그 다음 회기에서는 상처를 보이는 상황을 상상하게 하고 다른 사람의 상처를 담은 사진들을 보도록 하였다. 회기들 사이에는 집에서 L씨가 성공적으로 아이의 작은 응급상처를 다룰 수 있었고 정맥주사도 맞았다. 8개월이 지난 추후치료에서 그녀는 자신의 문제로부터 해방되었고 응급조치반에 등록하였으며 피와 상처 장면을 묘사하는 영화를 자연스럽게 볼 수 있다고 했다.

(1) 임상적 특징

특정한 대상이나 상황에 대한 비합리적 두려움과 회피행동을 지속적으로 나타내는 경우를 말한다.

① 특정공포증의 주요증상

- 특정한 대상이나 상황에 대해서 현저하고 지속적인 공포를 느낀다.

- 공포자극에 노출되면 거의 예외 없이 즉각적인 불안반응을 일으킨다.

- 자신의 공포가 과도하고 비합리적이라는 것을 알고 있다.

- 특정공포증을 지닌 사람은 대부분의 경우 공포자극을 회피하려고 한다.

 

② 공포대상의 종류에 따른 하위유형(DSM-IV)

- 동물형(animal type) : 뱀, 거미, 바퀴벌레 등과 같은 동물에 대한 공포감

일상생활에 지장을 줄 때에만 공포증으로 진단한다. 이들은 공포증 때문에 가고자 하는 많은 장소 를 포기해야만 한다.

- 자연환경형(natural environmental type) : 천둥, 번개, 물 등과 같은 자연에 대한 공포

이 유형에 속하는 많은 상황들은 어느 정도 위험의 요소를 내재하고 있기 때문에 적당한 정도의 공포는 적응적이라고 할 수 있다. 누구나 이런 공포감을 갖는 것을 볼 때, 아마도 우리가 높은 곳 이나 깊은 물 같은 상황에서 조심하도록 생물학적으로 준비되어 있다고 생각된다.

- 혈액ㆍ주사ㆍ상해형(bloodㆍinjectionㆍinjury type) : 피, 상해, 주사나 그 밖에 날카로운 의학용기 구를 볼 때 등, 신체적 상해나 고통에 대한 공포

이 유형의 특징적 현상은 다른 공포증과는 다른 생리적 공포반응을 보인다는 것이다. 다른 공포증 에서는 공포상황에서 교감신경계의 활동이 증가하고 심박과 혈압이 상승하는 생리반응이 나타나는 반면, 이 유형에서는 반대로 심박과 혈압의 현저한 저하가 뒤따르고, 결과적으로 기절하는 반응을 보인다. 이 유형은 다른 공포증보다 가계 전이율이 강한 것으로 보고된다.

- 상황형(situational type) : 대중교통수단, 터널, 다리, 엘리베이터, 비행기, 폐쇄된 공간 등과 같은 특정 상황에 의한 공포반응

이 유형은 광장공포증이 있는 공황장애와 여러 면에서 비슷한 특징을 나타낸다. 다른 점은 이 유형 의 공포증은 그들이 두려워하는 특정 상황 밖에서는 공황발작을 일으키지 않는다는 것이다. 반면 광장공포증이 있는 공황장애는 언제 어디서 예기치 못한 공황발작이 출현할지 알 수 없다.

- 그 밖의 다른 자극(other type) : 질식, 구토, 질병 등을 일으킬지 모른다고 생각되는 상황을 두려 워하거나 회피하는 경우

 

공포증	공포대상	공포증	공포대상
Acrophobia	고소	Necrophobia	시체
Algophobia	통증	Nyctophobia	밤, 어두움
Astraphobia	번개와 천둥	Pathophobia	질병
Claustrophobia	폐쇄된 공간	Phonophobia	큰 소리
Coprophobia	배설물	Photophobia	강한 빛
Hematophobia	피	Sitophobia	식사
Hydrophobia	물	Toxophobia	독극물
Lalophobia	연설	Xenophobia	낯선사람
Mysophobia	더러운 것	Zoophobia	동물

✓ 특정공포증의 다양한 종류

평생유병률은 10~11.3%이며, 남성보다 여성이 2배정도이며 10대의 청소년에게 많다. 동물형은 어린 아동기에 나타나는 반면 혈액ㆍ주사ㆍ상해형은 초등학교 아동기에 발병하고, 상황형은 20대 중반에 발생하는 경우가 많다.

  

▶특정공포증의 진단기준(DSM-Ⅳ)   A. 지나치거나 비합리적이며, 현저하고 지속적인 두려움이 있고, 특정 대상이나 상황에 직면하거나 그 러한 대상이나 상황이 예견될 때 두려움이 유발된다.(예 : 비행기 타기, 고공, 동물, 주사맞기, 피 를 봄) B. 공포자극에 노출되면 예외 없이 즉각적으로 불안반응이 유발되며, 이런 반응은 상황과 관계가 있거 나 상황이 소인이 되는 공황발작의 양상으로 나타난다. *주의 : 소아에 있어서 불안은 울거나 지랄치거나 몸이 굳어지거나 칭얼대는 것으로 나타날 수 있 다. C. 개인은 자신의 두려움이 너무 지나치거나 비합리적인 것임을 잘 알고 있다. D. 공포상황들을 회피하거나, 아주 심한 불안이나 고통을 지닌 채 견디어 낸다. E. 회피, 예기 불안, 또는 두려움 상황에서의 고통이 개인의 정상적인 일상생활, 직업적(또는 학업적) 기능, 사회적 활동이나 관계들에 심각한 지장을 주고, 또는 공포를 경험하는 것이 심한 고통이어야 한다. F. 18세 이하에서는 기간이 최소한 6개월 이상이어야 한다. G. 특정 대상이나 상황과 연관되는 불안, 공황발작, 또는 공포로 인한 회피가 강박장애(예 : 오염에 대 해 강박적 사고가 있는 사람의 더러움에 대한 두려움), 외상후 스트레스 장애(예 심한 스트레스 유 발 요인과 관련된 자극에 대한 회피), 분리불안장애(예: 등교 회피), 사회공포증(예 : 당황할까 봐 사회적 상황을 회피), 광장공포증이 있는 공황장애, 또는 공황장애의 과거력이 없는 광장공포증과 같은 다른 정신장애에 의해 잘 설명되지 않는다.

(2) 원인

① 생리  인지  행동주의적 관점

행동주의적 학습 이론은 특정공포증의 이해와 치료에 큰 기여를 하였다. 왓슨(Watson, 1920)은 그의 유명한 실험인 어린 Albert에 대한 공포 조건화 실험을 통해 인간의 공포증이 고전적 조건화 에 의해 형성될 수 있음을 밝혔다. 즉, 개인은 어떤 외상적 경험을 겪은 후 이와 관련된 자극들을 공포증으로 발전시키게 된다는 것이다. 그리고 특정공포증의 경우 본질적으로 해롭지 않는 대상이 반응조건화(예: 어린 시절 고양에 의해 할퀸 경험)에 의해 혐오적으로 되며, 그 다음에는 부적 강 화를 통해 회피가 학습된다는 것이다.

공포증에 대한 바로우의 모델을 살펴보면, 먼저 과거의 직접적 외상 경험이 공포증을 형성하는 경 우다. 예를 들어 대부분의 질식공포증을 가진 사람들은 과거에 질식의 경험이 있었고, 공포증이 여기서 연유되었음을 나타났다. 두 번째로, 실제로 위험을 경험하지는 않았지만 공포증을 발전 시키게 되는 경우다. 많은 공포증 환자들은 어떤 생활 스트레스를 겪고 있던 중에 특정 상황에 예 기치 않은 공황발작을 경험하게 된다. 그 후 이 특정 상황에 대한 공포증이 발전하게 된다. 세 번째로 다른 사람이 실제 외상을 경험하거나 강한 공포를 겪는 것을 봄으로써 공포증이 일어날 수 있다. 즉, 대리적으로 공포를 학습하는 것이다. 자기 부모가 다양한 상황에서 공포로 반응하는 것을 관찰한 아동은 그러한 반응을 정상이라고 간주하는 경향이 있다고 한다. 실제로 어머니의 공 포감과 자녀의 공포감 정도는 높은 상관관계가 있다.

이렇게 공포증이 형성될 수 있는 경로나 과정에는 여러 다양한 변인들이 영향을 미친다. 그러나 우리는 모든 대상이나 상황에 대해 공포증을 일으키지는 않는다. 그보다는 어떤 종류의 위험한 대 상이 상황에 공포로 반응하도록 생물학적으로 준비되어 있는 경향이 있는 것으로 보인다. 이를 셀리그먼(Seligman, 1971)은 선천적인 ‘준비성(preparedness)’이라고 하였는데, 생존에 위협이 되 는 특정 자극에 대해서 보다 쉽게 공포반응을 일으키게 된다고 본다. 그리고 개인변인도 중요하 다. 사람마다 가지고 있는 생물학적, 심리적 취약성의 정도는 다르다. 어떤 공포증의 경우에는 유 전적 요인이 강하다. 사회적, 문화적 변인도 공포증의 발병에 중요한 결정요인이 된다. 이런 문화, 사회적 변인은 공포증이 보고되는 사례 수에도 영향을 미친다.

 

② 정신분석적 입장

무의식적인 갈등에 기인한 불안이 방어기제에 의해 특정한 외부대상에 투사되거나 대치되었을 때 특정공포증이 나타나는데, 회피할 수 있는 대상에게 공포가 대치되어 회피행동을 통해 공포를 면 하게 된다고 본다. 무의식적인 갈등내용과 공포대상 간에는 연상적이거나 상징적인 관련성이 있으 며 투사, 치환, 회피, 상징화와 같은 방어기제가 공포증에 관여한다. 정신분석치료에서는 공포증의 기저에 자리 잡고 있는 무의식적 갈등을 자각하여 해소하게 함으로써 공포증이 근본적으로 치유 될 수 있다고 본다.

 

✵ 경과 및 예후

특정공포증의 예후는 만성 경과를 밟는 것이 보통이나, 우연히 어떤 대상에 대한 공포를 경험한 뒤 예기불안을 느끼지 않아서 공포가 재현되지 않는 경우도 예외적으로 있다. 드물게는 강박장애의 한 합병증으로 단순공포가 생기는 수가 있는데, 세균공포의 경우가 이에 해당한다. 죽음공포, 질병공포는 범불안장애에 수반되는 경우가 많다.

 

(3) 치료

 

① 약물치료

특정공포증에는 BDZs이나 β-아드레날린성 수용체 길항제를 단기간 사용할 수 있다.

② 인지-행동치료

✒ 회피조건형성

다양한 경로를 통해 형성된 공포증은 회피반응에 의해 유지되고 강화된다. 공포증이 형성되면 공 포자극을 회피하게 되는데 회피행동은 두려움을 피하게 하는 부적 강화 효과를 지니기 때문에 지 속된다. 또한 이러한 회피행동으로 인하여 공포자극이 유해하지 않다는 것을 학습할 기회를 얻지 못하므로 공포반응은 소거되지 않은 채 지속된다. 공포증이 형성되는 과정에는 고전적 조건형성의 학습원리가 관여하는 반면, 일단 형성된 공포증은 조작적 조건형성의 원리에 의해 유지되고 강화 된다.

 

✒ 체계적 둔감법

긴장을 이완시킨 상태에서 약한 공포자극부터 시작하여 점차 강한 공포자극을 노출시키는 방법

 

✒ 노출치료

불편감을 야기시키는 자극에 내담자가 익숙해지고 둔감해질 때까지 그런 자극에 지속적으로 노출 시키는 것이다.

 

** 노출치료의 종류 **

- 실제로 공포자극에 노출하는 실제적 노출법

- 공포자극을 상상하게 하여 노출시키는 심상적 노출법

- 공포자극에 조금씩 점진적으로 노출시키는 점진적 노출법

- 단번에 강한 공포자극에 직면시키는 홍수법(flooding)

 

✒ 참여적 모방학습법

다른 사람이 공포자극을 불안 없이 잘 대하는 것을 관찰하고 이를 따라해 봄으로써 공포증 치료

③ 뉴로피드백치료