강박장애(Obsessive Compulsive Disorder)

강박장애(Obsessive Compulsive Disorder)

[사례1]나는 지금 18살인데, 8살 혹은 9살 이후로 강박장애를 겪고 있다. 아침마다 옷을 입고 준비하는 과정에서 나의 특별한 ‘의례적인 행동’이 시작되면서 나의 증상을 시작된다. 이 때문에 나는 종종 학교버스를 놓쳐 어머니가 차로 데려다 줘야만 했다. 아침에 샤워를 하기 전에 나는 모든 것이 잘 준비가 되어 있다는 것을 확인해야만 했다. 샤워 커튼의 주름은 항상 일정한 방식으로 접혀 있어야 했고, 물이며 욕조는 완벽하게 깨끗해야 했다. 다른 사람의 타월은 모두 걷어 버리고 심지어 샤워를 하러 들어가기 전에도 목욕탕을 정리하느라 30분 이상 걸렸다. 샤워물을 틀었을 때도 한 가지 규칙이 있어 머리를 감을 동안에는 찬물이 나오게 하였다. 머리를 감을 때도 또한 의식이 있었다. 원을 30번 돌려 감고 그러다가 양쪽 중 어느 한 귀를 만지게 되면 처음부터 다시 시작해야 했다. 옷을 입는 데는 더 많은 의식이 있었다. 내 옷들은 항상 잘 정리가 되어 있어야 했고 항상 일정한 순서대로 놓여 있어야 했다. 만약 하나라도 바닥에 닿으면 나는 옷을 모두 꺼내어 다시 정리를 해야 했다. 결국에 내 아침시간은 이런 의식적인 행동을 하느라 오래 걸리기 때문에 새벽 5시에 시계를 맞춰놓고 자야만 했다. 학교에서 나는 물건을 만지는 것과 내 손을 씻는 것에 대한 규칙이 있었다. 하루에 화장실을 20번씩 가서 손을 씻는 게 보통이었다. 나는 내 친구들이 나의 비밀을 알까봐 두려웠고 그래서 친구들을 피하기 시작했다. 부모님들은 뭔가 잘못되고 있다는 것을 아셨지만, 내가 ‘과도기 단계’를 겪고 있다고만 생각하셨다. 나는 나의 모든 기묘한 의식행위들을 이해할 수가 없었지만, 그렇게 하지 않으면 끔찍한 일이 일어날 것만 같았다. [사례2]S라는 30세된 조용한 성격의 대학원생은 자신이 다른 사람의 음식에 면도날을 넣었을 지도 모른다는 걱정을 8년동안 해 온 사람이다. 그녀는 자신이 의도적으로 다른 차를 박을지도 모른다는 두려움 때문에 차를 몰 수도 없다. 직장에서 커피를 탈 때에도 독약을 몰래 집어넣을까봐 걱정한다. 그녀는 직장에 가려고 집을 나서기 전에는 주머니 속에 면도칼이 들어 있지나 않나 확인을 하면서 옷을 입는다. 그녀는 아기를 가지는 것도 두렵고 주위에 아이들이 있는 것조차 두렵다. 자신이 갑자기 바닥에다 애들을 밀쳐 버리는 것 같은 행동을 하지나 않을까 두려워한다. 그녀는 가게 선반 위의 물건들을 슬쩍 해버릴 것 같은 두려움을 스스로 멈출 수가 없다. 심지어 남자친구와 같이 갈 때에도 “나 괜찮았지?”라고 물으면서 확인을 하곤 했다. S는 한 번도 음식에 날카로운 물건을 넣거나 애기를 해치거나 혹은 커피에 독약을 넣은 적이 없다.

(1) 임상적 특징

자신의 의지와는 무관하게 지속적이고 통제가 불가능한 생각이 마음 속에 가득 차거나 혹은 고통스럽 고 일상생활의 기능을 방해하는 어떤 행동을 반복적으로 하지 않으면 안 되는 불안장애

 

① 주요 증상

인정이 없고 질서 ․ 규칙 ․ 정확성 ․ 완벽성 ․ 세밀성에만 집착하는 강박성 인격장애의 특징과 더불 어, 강박적인 생각과 obsessional thinking과 강박적인 동작 compulsive act을 나타내는 것이 주 된 증상

 

- 오염에 대한 강박사고로 손을 자주 씻거나 오염될 수 있는 상황을 회피한다.

- 강박적인 의심이 반복적으로 확인하는 행동으로 나타난다.

- 강박행동 없이 강박사고만 있는 것으로 그 내용은 성적 또는 공격적인 것이 많다.

- 강박적인 지체로 대칭이나 정확성에 집착하며 옷을 입거나 면도를 하는 데 여러 시간씩 허비하기

도 한다.

② 강박사고(obsession)

어떤 생각, 관념, 심상 혹은 충동이 자기 의지와는 관계없이 계속 떠오르는 상태이다. 이런 불합 리한 생각들을 억압하거나 지워버리려 애쓰지만, 그것이 불가능할 뿐 아니라 없애버리려 하면 할 수록 더욱 강렬하게 떠오르고 불안증상이 나타난다. 폭행과 범행을 저지르지 않을까 하는 걱정, 오염되지 않았을까 하는 생각, 어떤 문제에 대한 의문 등의 강박사고를 가장 흔히 살펴볼 수 있 다. 이렇게 생각을 심하게 반복하느라 다른 일은 거의 잊어버리고 그 한 가지 생각에만 집착해 있 는 상태, 즉 반복 생각의 심한 정도를 강박반추 obsessional rumination이라고 한다. 심한 강박반 추는 이인증과 비현실감을 동반하기도 한다.

 

③ 강박행동(compulsions)

자기 의사와는 반대로 자동적으로 행해지는 행동이며 이런 행동을 하지 않으려 애쓰면 애쓸수록 더욱 행동은 반복된다. 강박행동의 가장 흔한 형태는 손 씻는 행동, 셈하는 행동, 확인하는 행동, 만져보는 행동 등이다. 손을 반복적으로 씻는 행동은 세균, 오염, 더러움 등에 대한 의심증의 결 과로 일어나는 행동으로서 속죄의 상징적 의미가 있다.

- 외현적 행동 : 씻기, 청소하기, 정돈하기, 확인하기

- 내현적 행동 : 숫자세기, 기도하기, 속으로 단어 반복하기

 

④ 특징

강박장애는 매우 다양한 형태의 강박적 사고나 행동으로 나타나는데, 크게 3가지의 하위유형으로 구분

 

- 순수한 강박사고형 : 외현적인 강박행동이 나타나지 않고 내면적인 강박사고 만 지니는 경우

- 내현적 강박행동형 : 강박적 사고와 더불어 겉으로 관찰되지 않는 내면적 강박행동만을 지니는 경우

(숫자세기, 기도하기, 속으로 단어 외우기)

- 외현적 강박행동형 : 강박사고와 더불어 분명히 겉으로 드러나는 강박행동을 나타내는 경우

(손씻기, 정돈하기, 확인하기 등의 반복행동)

 

우울증과 불안증상이 공존하는 일이 흔하다. 이 증상들은 강박장애를 없애야 되겠다는 강한 집념 과 이 집념이 언제나 실패로 돌아간다는 좌절감 때문에 일어나는 2차적인 증상이다. 또 공포증 상과 기피현상도 자주 공존하는데, 이는 자신이 반복생각 혹은 반복행동을 해야 하는 상황을 회 피하기 때문에 일어난다.

✵ 감별진단

도박, 음주, 성행위, 음식섭취 등이 강박적으로 나타나는 경우가 있지만, 이는 본인에게 괴로움을 주기보다는 쾌감을 준다. 즉 자기 의지로 행하는 행동으로 윤리적, 도덕적 판단에 의한 것이므로 강박장애의 경우와는 다르다.

뇌의 기질적 장애와도 감별이 필요하다. 기질적 정신장애 후기나 후유증으로 강박증상이 올 수 있다. 정신분열병과의 감별도 중요하다. 특히 정신분열병의 초기 증상이 표면적으로는 강박증상으로 나타나는 경우 세심한 관찰이 필요하다. 이 경우 증상에 대한 통찰력이 간혹 결여되어 있고, 증상을 없애려고 하는 저항이 별로 없어 불안증상이 뚜렷하지 않으며, 강박사고의 내용이 비교적 비현실적이고 모호하다.

 

뚜렛증후군은 강박장애와 발병연령 및 증상이 비슷하다. 뚜렛증후군 환자의 90% 정도는 강박행동을 보이며 최대 2/3 정도는 강박장애의 진단기준에 부합된다. 이 질환에 특이하게 나타나는 운동성 및 음성 틱 증상으로 감별한다.

 

✵ 경과 및 예후

강박장애 환자의 절반 이상은 사회정신적 스트레스 후에 급격히 발병한다. 하지만 자신의 문제를 감추려들기 때문에 정신과적 치료를 받을 때까지 5~10년 이상이 소요된다. 강박장애는 만성 경과를 밟는 질환으로 알려져 있고 그 예후도 다른 불안장애보다 좋지 않은 것으로 알려져 있다. 약 20~30%는 현저하게 호전되지만, 나머지 40~50%는 어느 정도만 호전되고 그 외 20~40%는 변화가 없거나 악화된다. 합병증으로 과음 ․ 항불안제 등의 물질남용이 흔하고 1/3정도는 주요우울장애에 이환된다. 자살률도 높으므로 주의해야 한다.

 

✓예후에 영향을 주는 요인

- 치료 시작 전의 증상 기간이 짧고,

- 사회적응의 과거력이 좋으며,

- 인격장애(특히 분열형 인격장애)가 없고,

- 강박증상이 주기적으로 나타나는 경우 예후가 좋다.

 

- 어린 나이에 발병,

- 강박행동에 복종하는 경우,

- 지나친 가치를 부여하는 관념이나 망상적인 믿음을 가진 경우,

- 괴상한 강박행동,

- 입원이 필요할 정도로 증상이 심한 경우,

- 주요 우울장애가 병발한 경우 예후가 나쁘다.

Rachman과 Hodgson에 따르면 청결행동을 주로 나타내는 강박장애는 여자(85%)에게 흔히 나타나는 반면, 확인행동을 주로 나타내는 강박장애는 남녀비율이 비슷했다.

평생유병률이 2.5%이며 1년 유병률은 1.5~2.1%이다. 이 장애는 흔히 청소년기나 초기 성인기에 시작되지만, 소아기에 시작되는 경우도 있다. 일반적으로 발병 연령은 남성이 여성보다 더 빠르다. 남자는 6~15세 사이에 가장 많이 발병하는 반면, 여자는 20~29세에 흔히 발병한다. 강박장애를 지닌 사람은 흔히 우울장애, 다른 불안장애, 강박성 성격장애, 섭식장애, 뚜렛장애 등을 함께 나타내는 경향이 있다.

▶강박장애의 진단기준(DSM-Ⅳ)   A. 강박적 사고 또는 강박적 행동 * 강박적 사고는 (1), (2), (3), (4)로 정의된다. (1) 반복적이고 지속적인 사고, 충동 또는 심상으로서 이러한 증상은 장애가 진행되는 어느 시점에서 침투적이고 부적절할 것이라고 경험되며 심한 불안과 고통을 초래한다. (2) 사고, 충동, 심상은 실생활 문제를 단순히 지나치게 걱정하는 것이 아니다. (3) 개인은 이러한 사고, 충동, 심상을 무시하거나 억압하려 하며 다른 생각이나 행동에 의해 완화시키 려고 한다. (4) 개인은 강박적인 사고, 충동, 심상이 개인 자신의 정신적 산물임을 인정한다. * 강박적 행동은 (1), (2)로 정의된다. (1) 반복적인 행동(예: 손씻기, 정돈하기, 확인하기) 또는 정신적인 활동(예: 기도하기, 숫자 세기)으로 서 개인은 이러한 행동이 강박사고에 대한 반응으로서 또는 엄격하게 적용되어야 하는 원칙에 따 라서 어쩔 수 없이 행해지는 것으로 느낀다. (2) 이러한 행동이나 정신적 활동은 고통을 예방하거나 감소시키고, 두려운 사건이나 상황을 방지하기 위한 것이다. 그러나 이러한 행동이나 정신적 활동이 완화하거나 방지하려고 하는 것과 실제적으 로 연결되어 있지 않으며 명백하게 지나친 것이다. B. 이 장애가 진행되는 어느 시점에서 강박사고나 강박행동이 지나치게 비합리적이라는 것을 인식한다. C. 강박사고나 강박행동은 현저한 고통을 초래하거나 많은 시간(하루에 1시간 이상)을 소모하게 하거나 일상적인 일, 직업적(또는 학업적) 기능 또는 사회적 활동이나 관계를 심각하게 방해한다. D. 다른 축1의 장애가 있다면 강박사고나 강박행동의 내용이 그것에만 국한되지는 않는다. (예 : 섭식 장애의 경우 음식에 대한 집착, 발모광의 경우 머리카락을 잡아뜯음, 신체변형장애의 경우 외모에 대한 관심, 건강염려증의 경우 질병에 대한 집착 등) F. 이 장애는 물질(예 : 남용하는 물질, 약물)이나 일반적인 의학적 상태의 직접적 생리적 효과로 인한 것이 아니다.

 

(2) 원인

① 정신분석적 입장

특정한 방어기제를 통해 무의식적 갈등으로 인한 불안을 대처하려 할 때 강박장애가 나타날 수 있다고 본다. Freud는 강박 증상을 항문기에 억압된 욕구나 충동이 재활성화되어 나타난 것으로 간주했다. 이러한 충동이 의식에 떠오르게 되면 불안을 경험하게 되며 이를 통제하기 위해 주로 4가지의 방어기제인 격리, 대치, 반동형성, 취소가 사용된다.

 

- 고립(isolation) : 사고와 그에 수반되는 감정을 단절시키는 방어기제로서 난폭한 강박사고를 지닌 사람은 이러한 생각에 집착함으로써 이에 수반되는 분노감정을 경험하지 않게 한다.

- 대치(displacement) : 본래의 욕구를 다른 것으로 대체하여 위장함으로써 불안을 감소시키는 것 을 말한다.

- 반동형성(reaction formation) : 자신의 실제 욕구에 반대되는 방식으로 행동하는 것으로서 난폭 한 강박사고에서 상징적으로 나타나는 공격적 충동과 달리 평소에는 매우 친절한 행동 으로 일관하는 강박장애 환자가 이에 해당한다.

- 취소(indoing) : 이미 벌어진 일을 어떤 행위로 무효화하려는 시도로서 죄의식이나 불안을 감소시 킬 수 있다.

 

② 생물학적인 입장

뇌의 구조적 결함으로 인한 기능이상이 강박장애를 초래할 수 있다고 본다.

- 전두엽의 기능손상 : 일부 연구에서 전두엽의 기능손상과 강박증상 간에 밀접한 관계가 있다는

것이 밝혀졌다.

- 전두엽보다는 기저핵(ganglia)의 기능손상으로 인해 부적절한 자극에 집착하게 만들어 강박증상을 지속시킨다고 주장하는 연구자들도 있다.

- 강박장애가 세로토닌과 관련되어 있다는 주장이 제기되었다.

- 강박장애 환자들이 뇌의 여러 영역에 구조적 또는 신경화학적 이상을 나타낸다는 연구가 다양하

게 보고되었다.

하지만 아직 일관성 있는 생물학적 이론이 확립되어 있지 않다.

 

③ 인지적 입장

인지적 입장을 지닌 심리학자인 Salkovskis는 강박장애가 발생하는 세부적인 과정을 분석하여 침 투적 사고와 자동적 사고로 구분하고 있다.

- 침투적 사고(intrusive thoughts)는 우연히 의식 속에 떠오르는 원치 않는 불쾌한 생각을 의미하며 대부분의 사람들이 흔히 경험하는 것이다.

- 자동적 사고(automatic thoughts)는 침투적 사고에 대한 사고를 말하는데, 거의 자동적으로 일어 나고 매우 빨리 지나가며 잘 의식되지 않기 때문에 ‘자동적 사고’라고 부른다.

강박장애를 지닌 사람들은 침투적 사고에 대해서 과도하게 중요성, 책임감, 통제 필요성을 부여한 다.

어떤 생각을 억제하려 할수록 그 생각이 더 잘 떠오르는 현상을 사고억제의 역설적 효과(ironic effect of thought suppression)라고 한다.

강박장애를 지닌 사람들이 침투적 사고에 대해서 중요성과 책임감을 부여하고 사고통제를 시도하 게 되는 데에는 사고-행위 융합이라는 인지적 특성이 개입된다. 사고-행위 융합(thought-action

fusion)은 생각한 것이 곧 행위한 것과 다르지 않다는 믿음을 뜻한다. - 도덕적 융합, 발생가능성 융합

강박장애를 지닌 사람들은 우연한 경험에 근거하여 강박사고의 빈도와는 무관한 미신적 행동을 하게 되고 그런 행동을 통해 강박사고를 통제하려고 하는 경우가 많다. 강박장애 환자들이 매우 다양하고 기묘한 강박행동을 보이는 이유가 여기에 있다. 이러한 강박행동은 불안을 감소시키는 부적 강화 효과가 있기 때문에 자꾸 반복하게 된다.

 

(3) 치료

강박장애는 치료하기 가장 어려운 심리적 문제 중 하나이다. 처치방식에 관계없이 강박장애 환자는 거의 치유되지 않고 있다. 다양한 개입방법들이 의미 있는 증세호전을 가져오고 그전보다 증상 조절도 잘 되고 환자의 생활에 덜 끼어들게 만들지만 강박성향은 어느 정도는 지속되는 것이 보통이다.

 

① 정신분석 요법

환자가 억압하고 있는 것을 풀어 주어서 그가 진짜로 두려워하고 있는 것에 직면시킨다. 그러나 정신분석 요법 및 이와 연관된 정신역동적 치료 절차는 이 장애를 치료하는데 효과적이지 못했다.

 

② 약물 치료

Clomipramine이나 세로토닌 재흡수 억제제가 주로 사용되고 있다. 이러한 약물은 많은 강박장애 환자의 증상완화에 도움이 되고 있으나 그 치료효과가 제한적이고 약물을 중단할 경우 증상이 재 발된다는 문제점을 지니고 있다.

 

③ 심리적 치료

노출 및 반응방지법(ERP : exposure and response prevention) : 학습이론에 근거한 행동치료적 기법으로서 강박장애 환자를 그들이 두려워하는 자극(더러운 물질)이나 사고(손에 병균이 묻었다는 생각)에 노출시키되 강박행동(손 씻는 행동)을 하지 못하게 하는 방법

최근에는 강박장애의 인지적이론에 근거한 인지적 치료기법이 활용되고 있다. 즉 침투적 사고에 대 해서 과도한 책임감과 통제의무감을 느끼게 만드는 자동적 사고를 확인하고 변화시킴으로써 강박적 사고와 행동을 감소시키는 방법이다. 현재는 노출 및 반응방지법과 인지적 기법을 통합한 인지행동 치료가 널리 사용되고 있다.

 

④ 뉴로피드백 치료