사춘기 발달(思春期 發達)
Pubertal Development
1. 정상적인 사춘기의 발달
사춘기란 소아라는 미숙 상태에서 벗어나 생식이 가능한 개체로서의 성숙을 이루는 시기로써 이 시기에 시상하부-뇌하수체-난소의 축을 중심으로 역학적인 변화가 일어나서 성장 촉진, 2차 성징의 발달 및 월경시작 등 체형의 변화와 기능의 변화를 초래하게 됩니다. 이 시기에는 또한 정서, 심리 및 행동에도 역학적인 변화가 일어납니다. 사춘기는 여성에서 지속적으로 진행하는 하나의 과정이기 Eoansd 태아기, 신생아기 및 소아기의 내분비 체계를 먼저 이해하는 것이 중요합니다.
1) 태아의 내분비
태아에서 호르몬 생성 및 분비는 일찍 일어나는 것으로 알려지고 있으며, 임신 8주경에 성선자극호르몬 분비호르몬(GnRH) 및 갑상선자극호르몬 분비호르몬(TRH) 등이 태아의 시상하부에서 발견됩니다. 태아 뇌하수체는 조직배양실험에서 난포자극호르몬(FSH) 및 기타 뇌하수체 호르몬을 분비하는 것을 관찰할 수 있으며, 또한 임신 10주 이후부터 배양상의 뇌하수체는 성선자극호르몬 분비호르몬(GnRH)에 반응하는 것을 관찰할 수 있습니다. 그러므로 태아에서 뇌하수체의 난포자극호르몬의 합성 및 분비는 일찍부터 시상하부의 성선자극호르몬 분비호르몬에 의해 조절되는 것으로 생각됩니다. 태아 뇌하수체에서 처음에는 난포자극호르몬이 알파-아단위(α-subunit)와 베타-아단위(β-su- bunit)로 따로따로 분비되지만 시상하부에서 성선자극호르몬 분비호르몬이 분비되면 비로서 알파-아단위와 베타-아단위로 구성된 완벽한 호르몬이 되는 것입니다. 임신 12주가 되면 난포자극호르몬이 일정하게 증가하여 태아의 뇌하수체, 혈청, 및 양수에서 검출됩니다.
이와 같이 분비되는 태아 뇌하수체 호르몬은 태아의 난소발달에 중요한 영향을 미치는 것으로 알려지고 있습니다. 동물실험에서 태아 뇌하수체를 제거한 후 출생시의 난소를 관찰하면 난소의 현저한 발육저하와 원시난포의 현저한 감소를 볼 수 있습니다. 반면 동물실험에서 모체의 뇌하수체는 제거해도 태아의 난소발달에는 아무런 영향을 주지 않습니다. 그러므로 태아 난소의 성장 및 분화는 태아 뇌하수체 호르몬의 지대한 영향을 받는 것으로 생각됩니다.
태아기 중 난소의 내분비기능은 분명치 않으나 여성 표현형의 발달에 꼭 필요한 것은 아닌 것 같으며, 태아 난소는 17-oxidoreductase, 3β-o1 dehydrogenase 등과 같은 몇몇 효소부족 때문에 의의 있는 에스트라디올(estradiol)은 합성하지 못합니다. 몇몇 연구에 의하면, 여성 태아혈청 및 양수의 에스트라디올치는 남성 태아보다 높은 수치를 보이나 태아난소가 에스트라디올을 생성할 수 있다는 보고는 거의 없습니다. 요약하면, 태아난소는 효소부족 및 전구물질의 결핍 등으로 스테로이드 합성능력이 떨어진다고 생각되지만 태아난소의 내분비기능은 아직도 분명치 않습니다.
태아 발달시기에 있어서 어느 시기에 난소호르몬과 시상하부-뇌하수체 간의 되먹임 기전이 형성되는지는 확실치 않으나, 인간에서 태아난소의 스테로이드 합성이 무시할 정도로 낮은 임신 20주에 태아혈청 에스트로젠치가 최대치를 보이는 점으로 보아 임신 20주경에 시상하부-뇌하수체-난소 간에 되먹임이 완성되기 때문에 태반에서 다량의 에스트로젠이 생성되는 임신 후기에는 태아의 혈청 성선자극호르몬은 민감하게 억제되는 것을 볼 수 있습니다.
2. 초기 소아기의 내분비
갓 태어난 신생아는 높은 태반성 에스트라디올의 영향으로부터 벗어나기 때문에 결과적으로 성선자극호르몬은 되먹임 기전에 의하여 증가하는데 특히 난포자극호르몬은 폐경기 여성과 비슷한 수준까지 이르게 됩니다. 이렇게 증가된 성선자극호르몬은 난포발육과 에스트라디올의 증가를 초래하는 수 있어 초기 영아에서 경도의 유방발육을 일으키기도 합니다. 이런 현상은 성선자극호르몬 및 에스트라디올치가 감소하는 2∼3세 이전에 점차 사라지게 됩니다.
이러한 생후 성선자극호르몬의 증가는 난포자극호르몬의 경우 생후 2∼5개월에 최고치에 도달하고 그 이후 서서히 감소하여 4세가 되면 최저치로 떨어져 8세까지 최저치로 유지됩니다. 황체형성호르몬도 출생 직후 증가하는 소견을 보여 생후 2∼3개월에 최고치에 도달하고 생후 4개월에 최저치로 떨어집니다. 난소호르몬은 생후 난포자극호르몬의 급격한 증가에 반응하여 에스트로젠이 일시적으로 증가하나 생후 5∼7일 이내에 최저치(10ng/㎖)로 떨어집니다.
3. 사춘기의 이론
1) 사춘기 시작에 관한 가설
사춘기의 시작이 어떤 기전으로 일어나는지는 아직 완전히 파악되지 못하고 있는 실정이며, 따라서 여러 가지 가설들이 제시되고 있습니다. 즉 (1) 부신 남성호르몬 활성의 관여, (2) 생식기능중추(gonadostat)의 재조정(resetting), (3) 중추신경계의 성숙 및 (4) 수면기전과의 관계 등입니다.
- 부신 남성호르몬 활성의 관여
사춘기 시작과 더불어 나타나는 음모가 액와모의 성장을 부신사춘기(adrenarche 혹은 pubarche)라고 칭하는데 이 부신사춘기가 사춘기 시작과 어떤 관계가 있는가는 아직 분명히 규명되어 있지는 않으나, 일반적으로 사춘기에 나타나는 부신사춘기가 성장급증(growth spurt)이나 초기 사춘기의 성선자극호르몬과 에스트로젠의 증가 및 초경보다 2년 정도 먼저 발생하기 때문에 부신의 안드로젠인 DHEA(dehydroepia- ndrosterone) 및 DHEAS(dehydroepiandrosterone sulfate) 등의 분비 증가가 사춘기의 변화를 선도하는 것으로 생각하여 왔습니다.
그러나 이와 같은 부신사춘기가 반드시 시상하부-뇌하수체-난소의 성숙(이것을 흔히 성사춘기: gonadarche라 칭함)보다 선행하지 않고 서로 관계없이 각각 일어날 수도 있기 때문에 부신사춘기가 사춘기 시작에 중요한 역할을 하지 않는 것으로 생각되고 있습니다. 왜냐하면 조기 부신사춘기(premature adrenarche)가 일어납니다고 해도 성사춘기는 동반되지 않음을 볼 수 있고, 또한 칼만증후군(K- allmann syndrome)이나 성선기능저하증을 나타내는 다음에서 성사춘기가 일어나지 않더라도 이에 상관없이 부신사춘기는 일어나기 때문입니다. 뿐만 아니라 애디슨 병(Addison disease)과 같은 부신기능부전이 있는 경우에 부신사춘기는 일어나지 않더라도 성사춘기는 발생하며, 성조숙증(precocious puberty) 아동에서 부신사춘기보다 성사춘기가 먼저 나타나는 것을 볼 수 있기 때문입니다.
부신사춘기가 일어나는 기전으로는 부신의 미세소체(microsome) 내의 3β-hydroxysteroid dehydrogena- se가 태생기에서부터 이미 존재하고 있으나 사춘기가 되어야 활성화되기 때문에 부신사춘기가 시작되는 주장이 있으나 확실치는 않습니다.
- 생식기능중추(gonadostat)의 재조정(resetting)
시상하부에는 시상하부-뇌하수체-난소 축을 조정하는 어떤 기능성 중추가 있다고 가정하는데 이것을 흔히 생식기능중추(gonadostat)라고 칭하며 이 생식기능중추는 나이에 따라서 에스트로젠이에 대한 감수성에 차이가 있다고 믿고 있습니다. 즉 유아기로부터 사춘기까지는 생식 기능 중추의 감수성은 극히 예민하여 이 시기에는 에스트로젠치가 10ng/㎖정도로 극히 낮음에도 불구하고 성선자극호르몬의 분비가 억제되어 성선자극호르몬치가 매우 낮다는 것입니다. 그러나 사춘기에 가까워지면 생식기능중추의 감수성이 덜 예민한 쪽으로 재조정됨(resetting)으로써 성선자극호르몬의 분비 억제가 다소 해제되고 따라서 증가된 성선자극호르몬에 의하여 이차적으로 난소가 자극되어 난소에서 스테로이드 호르몬을 생성하기 시작하기 때문에 2차 성징 및 사춘기가 시작된다는 가설입니다.
이와 같은 생식기능중추의 감수성은 사춘기에서 시작하여 성인이 될 때까지 계속하여 떨어집니다. 뿐만 아니라 생식기능중추는 에스트로젠에 대한 음성 되먹임 기전만 있는 것이 아니라 에스트로젠에 대한 양성 되먹임 기전도 내포하고 있어 사춘기 후기가 되면 양성 되먹임 기전도 재조정되어 배란현상을 유도한다는 가설입니다. (그림 39-2)
그러나 소아기에 성선자극호르몬이 낮게 유지되는 것이 오직 에스트로젠의 음성 되먹임에만 의존하는 것은 아닙니다. 왜냐하면 터너증후군(Turner syndrome)과 같이 난소가 없는 소아에서도 5세부터 11세까지는 이 시기의 정상 아동들과 마찬가지로 성선자극호르몬이 매우 낮으며, 또한 이들에게 성선자극 호르몬 분비호르몬을 투여하면 난포자극호르몬과 황체형성호르몬이 증가하는 것으로 보아 성선자극호르몬 분비호르몬과 성선자극호르몬의 합성을 억제하는 비스테로이드 물질이 중추신경계에 존재할 것으로 생각되고 있기 때문입니다. 따라서 생식기능중추의 재조정에 관여하는 인자로는 에스트로젠에 대한 음성 되먹임 기전과 성선자극호르몬 분비호르몬 분비를 억제하는 중추신경계의 어떤 물질을 상정할 수 있습니다.
중추신경계의 어떤 물질이 소아기 중에는 성선자극호르몬 분비호르몬의 분비를 억제하다가 사춘기 시작과 더불어 그 억제를 해제하는가에 대해서는 그 동안 여러 가지 물질이 제시되어 왔습니다. 예를 들면 아편성 펩티드(β-dndorphin, β-enkephalin 등)의 경우, 이들의 길항체인 날록손(naloxone)에 의해 성선자극호르몬이 증가하는 반면 아편성 펩티드의 유사체를 투여하면 성선자극 호르몬이 감소하는 것으로 보아 아편성 펩티드가 성적 성숙을 억제하는 것으로 생각하고 있습니다. 또한 중추신경계의 도파민이나 송과체(pineal gland)에서 분비되는 멜라토닌(melatonin)의 경우도 성선자극호르몬의 분비를 억제하는 것으로 보아 도파민계 신경세포나 멜라토닌에 의한 억제가 해제되는 것과 사춘기의 시작과는 관계가 있다고 추측되고 있습니다.
- 중추신경계의 성숙
이 가설은 중추신경계의 성숙에 의하여 사춘기 시작이 도래된다는 설입니다. 특히 뇌의 아드레날린계의 신경세포의 성장 및 기능적 성숙에 의하여 아들레나린계 신경세포의 숫자가 증가하고 또한 종말분지(term- inal arborization)가 증가함으로써 이것들이 성선자극호르몬 분비호르몬 분비세포와 직접, 간접적인 선경접합이 증가하기 때문에 사춘기 시작이 도래된다는 가설입니다. (그림 39-3)
이 가설에 의하면 중추신경계가 성숙됨에 따라서 아드레날린계 신경세포와 성선자극호르몬 분비호르몬 신경세포 간에 많은 신경접합이 이루어지고 결과적으로 뇌하수체-난소 축을 활성화시킴으로써 사춘기가 시작된다고 생각하는 것입니다. 그 밖에 성장호르몬의 분비도 아드레날린계 신경세포에 의해 조절되므로 사춘기 때의 성장급증(growth spurt)도 같은 이론으로 설명됩니다.
이상과 같은 가설을 뒷받침하는 사실로는 아드레날린계 신경섬유는 손상을 받으면 놀랄 만큼의 재생능력을 나타내는 특성이 있기 때문에 뇌손상이나 뇌종양 등이 있는 환자에서 사춘기의 조발 현상(precocity)이 나타남을 볼 수 있습니다. 그러나 유아기나 사춘기 이전의 소아기에서 성선자극호르몬 분비호르몬이 매우 낮기는 하여도 성인에서와 같이 파동성으로 분비되고, 또한 성선자극호르몬 분비호르몬을 외부에서 투여할 경우 뇌하수체에서 성선자극호르몬이 분비되며 미성숙한 난소에서도 어느 정도의 스테로이드 호르몬이 분비되는 것으로 보아 시상하부, 뇌하수체 및 난소 등의 미성숙의 사춘기 시작을 방해하지 않으며 따라서 중추신경계의 성숙이 반드시 사춘기 시작과 관계되는 것 같지도 않습니다.
- 수면기전과의 관계
많은 뇌하수체 호르몬들이 수면의 주기와 밀접한 관계를 가지고 분비됩니다. 이와 같이 수면과 관계된 호르몬 분비를 연구하여 뇌하수체 호르몬 분비를 지배하는 기초적인 신경내분비학적 기전을 규명하고자 하는 노력이 있어 왔습니다.
수면 그림 39-4에서 보는 바와 같이 REM기(렘수면, rapid eye movement), Ⅰ기, Ⅱ기, Ⅲ기 및 Ⅳ기 등 5단계로 나누는데, 보통 성인은 하룻밤에 4∼6회의 수면주기를 가지며 각 주기는 90∼100분간 지속됩니다. 그런데 시상하부 호르몬의 생성 및 방출에 관계하는 신경전달물질이 수면주기의 시작에 중요한 역할을 하기 때문에 수면주기의 시작이 바로 사춘기 시작과 밀접한관계가 있으리라고 생각합니다. 이러한 연구의 결과에 의하면, 소아에서 사춘기로 갈수록 황체형성호르몬이 수면 중 현저히 증가하면서 동시에 파동성으로 분비되는데 이때 황체형성호르몬의 파동성 분비가 수면주기와 일치하여 나타납니다. 즉 수면 중 REM기에 일치하여 황체형성호르몬의 분비파동이 최고치에 도달합니다.(그림 39-4)
그러면 수면주기를 조절하는 신경전달물질은 무엇인가 하는 문제가 제기되는데 한 연구보고에 의하면 중뇌(midbrain)에서 분비되는 노르에피네프린(norepine- phrine) 및 세로토닌(serotonin)이 관여한다고 말하고 있습니다.
수면과 각종 호르몬의 변화를 살펴보면, 성장호르몬, 프로락틴, 갑상선자극호르몬 및 황체형성호르몬 등이 모두 수면 중 증가하나 성인에서는 성선자극호르몬 및 난소 스테로이드 호르몬은 수면과 직접적인 관계는 없습니다.
2) 사춘기의 발생시기
사춘기의 발생시기를 결정짓는 가장 중요한 요소는 유전적인 것으로 알려지고 있으며 사춘기가 일찍 일어나는 가족력이 있는 경우에는 사춘기가 일찍 일어나며 따라서 모녀간이나 자매간에는 초경의 시기가 비슷합니다. 이외에도 지리적 위치, 일사량, 영양 및 건강 상태, 심리적 요인들도 관여하는 것으로 알려지고 있는데, 예를 들면 적도 부근이나 낮은 고도에 거주하는 여성 그리고 농촌보다는 도시에 거주하는 여성 등은 사춘기가 빨리 나타납니다.
체중도 초경과 밀접한 관계가 있는 것으로 알려지고 있어 임계체중이 47.8±0.5㎏은 넘어야 초경이 시작되는 것으로 보고되고 있습니다(Frisch 등). 또 다른 연구에 의하면 체중 자체보다는 체중당 지방성분의 백분율이 초경과 더 중요한 관계가 있다고 합니다. 즉 초경이 시작하려면 체중의 17%가 지방이어야 하며 정상 배란성 월경을 위해서는 체중의 22%가 지방이어야 합니다. 실제로 정상체중보다 20∼30% 정도 초과하는 여성에서 정상체중의 여성보다 초경이 먼저 나타나며 반대로 식욕부진이나 과격한 운동 등으로 체중 미달인 여성에서는 초경이 지연되기도 합니다. 그러나 초경이 반드시 임계체중의 도달에 의해서만 야기되는 것이 아니라는 보고도 있어 체중과 초경과의 관계는 확실치 않습니다.
4. 사춘기의 신체적 변화
사춘기가 시작되면 (1) 뇌하수체에서 분비되는 성장호르몬(GH), (2) 부신에서 분비되는 안드로젠 및 (3) 난소에서 분비되는 에스트로젠 등에 의하여 여러 가지 신체적 변화가 나타나는데, 사춘기 시작에서 초경이 일어나기까지는 평균 4.5년(1.5∼6년)이 걸립니다.
대부분의 사춘기 여성(80%)에서 가장 먼저 나타나는 신체적 변화는 에스트로젠의 증가에 따라 나타나는 유방의 봉오리형성(budding)입니다. 그 시기는 대개 9.8세 경으로 이것을 유방사춘기(thelarche)라고 칭하며, 다음으로 나타나는 변화는 부신의 안드로젠(DHEA, DHEAS 및 ADD 등)이 증가함에 따라 나타나는 음모의 성장과 액와모의 성장입니다. 이것을 부신사춘기(adrenarch 혹은 pubarche)라고 칭하는데 그 시기는 대개 10.5세 경입니다. 그러나 사춘기 여성의 20%에서는 유방사춘기보다 부신사춘기가 먼저 나타납니다.
사춘기가 시작되어 에스트로젠이 증가함으로써 여성 성기는 예민하게 반응을 하는데, 이를테면 질점막은 두꺼워지고 주름이 잡히며, 자궁체부는 경부보다 커지고, 자궁경부의 선이 발달되어 많은 점액을 분비하며, 대음순 및 소음순이 비대해집니다. 그리고 유방의 봉오리가 형성되고 2년 방이 지나면 에스트로젠이 상당히 증가하고 따라서 자궁내막도 비후해지기 때문에 초경을 경험하게 되는데 그 시기는 평균 12.8세(9.1∼17.7세)이다(Harlan 등). 그 동안 초경 연령이 계속 감소되는 것으로 알려져 왔으나 최근 연구에 의하면 초경 연령이 1960년대 이후에 정체되고(Zacharias 등) 오히려 약간 증가하는 경향을 보이고 있는데(Dann 등) 이는 아마도 환경의 악화와 관계가 있는 것으로 생각됩니다. 이 시기에 체내 지방분포와 신체윤곽이 변화하고, 피부선의 발달로 체취도 변화하며, 여드름이 생기기도 합니다. 지방 축적은 소녀가 소년의 2배의 지방을 갖게 되는 16세까지 증가합니다.
사춘기가 시작되면 뇌하수체로부터 성장호르몬(GH, growth hormone)의 분비가 증가하여 신장이 늘어나는데, 이때 성장호르몬의 증가는 에스트로젠의 증가에 기인하고, 성장호르몬은 somatomedin-C(insulin-like growth factor)를 증가시킵니다. 따라서 사춘기 중 신장의 증가는 성장호르몬, somatomedin-C 및 에스트로젠 등의 조화된 작용에 의한 것으로 생각됩니다.(Mer- imee 등). 사춘기 때 볼 수 있는 신장곡선은 최소성장기, 최대성장기(성장급증) 및 성장중기 등 3단계로 나눌 수 있습니다. 최대성장기는 보통 11∼12세로 소년보다 2년 정도 빠르며 1년 이내에 성장속도가 2배로 증가하여 6∼11㎝ 정도 신장이 자라게 됩니다. 보통 유방발달 시작 2년 후 성장급증이 나타나며 그로부터 1년 정도 지나면 초경이 나타납니다.
태너(Tanner)는 사춘기의 유방발달 및 음모의 성장을 5단계로 구분하였는데 이것을 태너 분류라고 칭하며(표 39-1, 그림 39-5, 39-6) 이 분류는 임상에서 사춘기 여성을 진찰하고 기록하는데 유용하게 이용되고 있습니다.
5. 사춘기 호르몬 변화
1) 성선자극호르몬 분비호르몬
성선자극호르몬 분비호르몬의 분비는 황체형성호르몬의 분비와 일치하기 때문에 사춘기 전후에 볼 수 있는 황체형성호르몬 분비의 변화는 곧 성선자극호르몬 분비호르몬의 분비와 동일하게 생각하면 됩니다.
2) 성선자극호르몬(FSH 및 LH)
사춘기가 임박한 첫 내분비적 징후는 황체형성호르몬이 수명 중 현저히 증가하면서(2∼4배) 동시에 파동성으로 분비되는 현상입니다. 앞에서도 설명한 바와 같이 사춘기에 임박하여 수면 중 황체형성호르몬의 증가는 수명 REM기와 관계가 있고 수면 중 REM기는 중추신경계의 노르에피네프린(norepinephrine)과 세로토닌(serotonin)과 관계가 있습니다. 점차로 사춘기가 진행되면서 수면 중에만 증가하던 황체형성호르몬이 낮 시간 동안에도 증가하게 되어 사춘기 후기가 되면 성인 여성과 같이 24시간 내내 황체형성호르몬이 분비가 증가하게 됩니다. 난포자극호르몬도 사춘기가 되면 서서히 증가하여 사춘기 중기가 되면 고원(plateau)에 도달하게 됩니다.
사춘기가 진행함에 따라서 성선자극호르몬 분비호르몬을 투여했을 때 성선자극호르몬(FSH 및 LH)의 반응이 서로 다른 양상을 보이는데, 사춘기 초기에는 성선자극호르몬 분비호르몬을 투여하면 난포자극호르몬은 급격히 증가하다가 점차로 감소하는 양상을 보이는 반면 황체형성호르몬은 사춘기 전기에는 반응이 약하나 사춘기가 진행되면서 현저하게 증가됩니다.
성장호르몬도 성선자극호르몬과 마찬가지로 파동적인 형태로 분비되는데 사춘기 중 특히 수면 시에 파동의 진폭이 증가하게 됩니다. 만약 성장호르몬의 분비 진폭의 증가가 적거나 빈도가 적으면 성장은 천천히 일어나게 됩니다. 성장호르몬의 파동적 분비는 성장호르몬 분비호르몬에 의하여 촉진되며 소마토트로핀 분비억제호르몬(somatotropin releasing-inhibiting hormone)에 의하면 억제됩니다. 프로락틴도 사춘기에 증가하고 수면중 더욱 증가하는 현상을 보입니다.
3) 에스트로젠(estrogen)
사춘기 시작과 더불어 난포자극호르몬이 서서히 증가함에 따라 10∼12세부터 난소에서 분비되는 에스트로젠도 꾸준히 증가하여 일반적으로 초경이 시작되는 태너(Tanner) 4기가 되면 성인 수준에 도달합니다. 그리고 사춘기 후기에 가면 황체형성호르몬 분비폭발(surge)을 일으킬 정도의 대량의 에스트로젠을 분비하게 되어 양성 되먹임이 작동을 시작하여 배란이 일어나게 되는 것입니다. 그러므로 보통 초경 이후 12∼18개월 동안은 무배란성 월경으로 계속되다가 사춘기의 마지막 내분비적 변화로 에스트로젠의 양성 되먹임 기전이 나타납니다. 그러나 사춘기 여성의 약 25∼50%에서는 초경 이후 4년이 지날 때가지도 무배란성 월경을 보이기도 합니다.
4) 난소 안드로젠(androgen)
테스토스테론 및 안드로스테네디온 등은 난소에서생성되는 안드로젠으로서 사춘기에 서서히 증가합니다.
5) 프로제스테론
초경은 보통 무배란성이며 초경 이후 12∼18개월이 지날 때까지도 무배란성 월경이기 때문에 사춘기 여성의 프로제스테론은 매우 낮은 수치를 보입니다. 그러나 시상하부의 양성 되먹임 중추가 성숙되면 비로소 황체형성호르몬 분비폭발(surge)이 나타나고 따라서 배란성 월경을 하게 됨으로써 프로제스테론치가 증가하게 됩니다.
6) 부신 안드로젠(androgen)
DHEA, DHEAS 및 안드로스테네이온(ADD) 등은 부신에서 분비되는 안드로젠으로서 여성에서는 8세 이후 증가하기 시작하여 13∼15세까지 서서히 증가합니다. 이들 부신 안드로젠은 부신사춘기(adrenarche)를 유발합니다.
성의 발달생리 및 심리
성에 관한 문제는 제대로 인식되지 못하고 있습니다. 성이나 성의 발달은 인간이 남들과 관련을 맺고 자기 자신을 올바르게 느끼는 등 개성을 완성하는데 중요한 부분의 하나입니다.
유전적 성은 물론 수정되는 순간에 결정되고 초기 발생과정의 성적 분화가 후일 개체의 생물학적 기능에 결정적인 영향을 미치게 됩니다. 옛날부터 사회에서의 인간의 역할을 결정하는데 성이야말로 그 무엇보다도 중대한 요인이 되어왔으나 근래에는 사회가 공업화되면서 성에 따른 적절한 역할이나 기능이 모호해지기 시작하였습니다.
Masters와 Johnson에 의한 생리적 성반응에 대한 연구가 치료나 성교육 또는 상담 등에 광범위하게 이용되고 있으나, 성의 발달생리뿐만 아니라 성의 심리는 많은 연구에도 불구하고 아직도 밝혀져야 할 많은 부분이 남아 있습니다. 산부인과의사는 환자의 진료뿐 아니라 지역사회의 성 계몽 및 교육에 중요한 역할을 해야 하며, 따라서 성의 발달에 대한 충분한 지식을 습득하여야 합니다.
1. 성의 발달
1) 유년기의 성
성의 구별은 출생과 동시에 확연해지지만 태생기에도 남녀에 따라 그 행동이 차이가 있다는 보고도 있으며 옛날부터 우리나라에서는 태동을 갖고 성별을 알아보려는 시도가 있었습니다. 부모와 신생아 간의 초기 유대관계가 자아와 타인의 관계를 올바르게 정립하는데 중요하며 특히 생후 1년간 능동적인 육체접촉을 제대로 받지 못한 아이들은 성장과 발달에 지장을 받게 됩니다.
성별을 알게 되는 순간부터 이미 그 아이의 사회적 기대나 역할이 시작된다고 할 것입니다.옷의 색이나 장난감의 종류가 달라지고 자신의 성의 인지가 시작되는 것입니다. 주위의 태도 즉 부모나 사회의 태도가 비록 문화적 배경과 관계가 있는 것이기는 하나 매우 큰 영향을 미칩니다. 아들을 기대하다가 딸을 출산하였기 때문에 일으킨 반응이 비록 일시적인 것이었다 하더라도 평생 갈등의 원인이 되기도 합니다. 이런 갈등이 아이의 발달에 장애를 초래할 수 있습니다. 이때 성에 대한 인지에 혼동이 올 수 있으며 특히 생후 18개월부터 3년 사이가 결정적인 시기이므로 유의해야 합니다.
정상적인 유아는 자기 자신의 몸을 보면서 성을 확인하게 됩니다. 성기를 자꾸 만지는 것이 정상 발육과정의 하나이며 대부분의 경우 부모들에 의해서 중지 당할 때까지 또는 그 후에도 계속하게 됩니다. 자위행위와 비슷한 행동도 남아 여아에 관계없이 나타납니다. 부모들은 가능한 아이의 성기를 귀엽다고 해도 만지지 않는 것이 좋습니다. 자위행위나 비슷한 행위를 합니다 하더라도 아이가 죄의식을 느끼거나 부모로부터 꾸중을 들을까 하는 공포가 갈등을 초래하지 않는 한 해가 없는 것으로 알려져 있습니다. 오히려 일찍부터 자위행위를 시작한 아이들이 성장 후 보다 원만한 성생활을 하게 된다는 보고도 있습니다. 부모들의 반응이나 조치들이 미래에 자신이나 타인에 대한 감정에 큰 영향을 미칠 것은 분명합니다. 자기의 생식기가 “더럽다”고 배우도 이를 만지는 것이 옳지 않다고 아는 아이들은 부모에게서 배운 가치관과 자기가 쾌감이라고 생각하는 본능적 감각 사이의 갈등 속에서 성장하게 됩니다.
오늘날 성가 관련된 많은 내용들이 여러 가지 매체들을 통하여 보급되고 있습니다. 성에 관하여 아이들에게 가르쳐 주는 것이 쉽지는 않지만 아이들이 듣고 본 내용들이 그들의 미래에 올바르게 심어지도록 도와 주어야 합니다. 이들에게 들려주고 보여주는 것들이 성발달에 결정적인 역할을 하기 때문에 가능한 한 성교육은 가정과 학교 또는 교회 등에서 서로 연관을 갖고 시행하는 것이 좋습니다. 그러나 현실은 그렇지 못하여 부모가 성교육의 첫 교육자가 되는 경우가 드물고 그러면서도 문화적 태도나 가치형성에는 일차적인 결정자가 되고 있습니다. 아이들은 그들의 성적 발달이 건강한 것이고 정상적인 것이라는 사실을 알아야 합니다. 그렇지 못하면 장차 성에 대한 관심 등이 고착관념에 빠지게 됩니다. 성에 대한 문제가 있는 사람들은 대부분 어렸을 때 억압되고 부정적인 배경을 갖고 있거나 또는 전혀 성교육을 받지 못한 사람들입니다. 따라서 의사들은 부모들에게 정상적인 행위의 범위를 설명해주고 바른 성교육을 할 수 있도록 도와주어야 합니다.
만 3세 내지 4세의 아이들은 이미 성의 차이를 확실히 알게 됩니다. 그래서 남녀 사이의 해부학적 차이나 아기의 출생 경로를 자주 묻곤 합니다. 이때가 아이들에게 올바른 용어들을 사용하면서 교육시킬 좋은 기회입니다. 또한 성을 존중하며 함부로 사용해서는 안된다는 것도 가르쳐 주는 것이 좋습니다. 이때 아이들은 자기의 몸에 대하여 매우 호기심이 있어 여러 가지를 묻게 되는데 대체로 바른대로 얘기해 주면 됩니다. 자궁에 애기가 있고 질을 통해서 나온다고 하면 그것으로 충분합니다. 성교에 관해서 묻거나 어떻게 아이가 자궁에 들어갔는지를 묻는 아이들은 거의 없을 것입니다. 부모의 나체를 아이들에게 보여주는 것이 좋은지 나쁜지는 보고자에 따라 다르나 자연스럽게 벗게 될 때는 감추거나 야단을 치는 것보다 태연한 것이 좋을 것입니다. 그러나 부부가 동침하는 자리에 아이를 데리고 있는 것은 좋지 않습니다. 만 5∼9세가 되면 아이들은 대개 물고기나 닭이 어떻게 알을 낳는지, 강아지가 어떻게 새끼를 배는지 등 좀더 구체적인 의문을 갖게 됩니다. 그러나 이 연령층은 주의 집중 시간이 짧아 계속 꼬치꼬치 묻지 않으며 따라서 복잡한 생리현상까지 애기하지 않아도 됩니다. 이 시기의 성적 행위라면 자기의 성기를 만지거나 남의 성기를 몰래 보는 것 등이며 조숙한 아이들은 자위행위도 하지만 별문제가 되지 않고 중요한 것은 이와 같은 행동은 정상적 행위이며 이로 인하여 죄의식을 갖지 않게 하는 것입니다.
2) 사춘기의 성
만 9∼12세가 되면 대체로 해부나 생리에 관한 구체적인 내용들을 알고 싶어합니다. 또한 성적접촉 등의 사회적인 측면에도 관심을 갖게 됩니다. 또한 이 시기에는 자기 자신에 대한 내용이라면 오랜 시간 경청하게 됩니다. 사춘기에 일어나는 여러 가지 육체적, 감정적 변화들에 대하여도 알아야 합니다.
소녀들의 경우, 만 12세 전후에 초경이 있게 되지만 경우에 따라서는 이보다 일찍 있기도 합니다. 이시기에 몸의 윤곽과 호르몬 상태에 변화가 있습니다. 즉 유방의 변화, 체모의 발현 등이 그것인데 미리 교육을 시켜주어야 당황하지 않게 됩니다. 월경에 대하여 설명할 때 월경 전 징후들이나 월경통에 대하여 알려주는 것도 중요합니다. 소년들에게도 마찬가지로 육체적 발달에 대한 설명이 있어야 하고 특히 몽정(wet dream)에 대하여도 그것이 생리적인 것임을 알게 하여야 합니다. 성기가 커지거나 체모가 많이 나는 것에 대하여 두려움을 갖지 않도록 해야 하며 음경이 자라기 시작한 후 1년쯤 후부터 사정(ejaculation)이 되므로 이 시기에는 자위행위에 대하여도 대화가 있어야 합니다.
이 시기에는 동성 친구들과의 관계에서도 성적 감정을 느끼기 때문에 동성애에도 관심을 갖습니다. 그러나 이들에게 한 두 번의 동성애적 충동이 결코 후에 동성연애자를 만드는 것은 아니라는 확신도 주어야 합니다. 어떤 아이들은 서슴치 않고 음담패설 비슷한 것을 하지만 대개의 경우 심각한 것은 아닙니다.
3) 청소년기의 성
만 14세가 넘으면 적어도 육체적으로는 성적 성숙이 되었다고 보아야 할 것이며 서구사회에서는 성교가 시작되는 시기로 보고 있습니다. 많은 미개발국가에서도 이때쯤 성인식을 갖게 됩니다. 어떤 국가나 문화에서는 이시기를 이행기라고 하지만 사회변천에 따라 또 국가마다 많은 차이가 있습니다.
이 시기에 주로 부모와의 분리와 타인과의 친교성취가 이루어지는데 다른 사람과의 관계성취 중 성적 관계가 연관될 수 있는 것입니다. 혼전 성교가 보편화된 서구 사회에서도 이 청소년기가 성적으로 활발할 수 있는 시기인지 아닌지에 대하여 명확한 결정을 유보하고 있습니다. 1984년에 미국의 Gordon에 의하면 13∼19세 여성의 41%가 성교경험이 있으며 14세 소녀의 21%가 임신을 하게 되고 15%가 유산을 한다고 합니다. 우리나라의 경우는 이 보다는 덜 심각합니다 하더라도 해마다 미혼모가 증가하고 혼전 성교율이 증가하기 때문에 올바른 성교육이 매우 시급한 것입니다.
청소년들을 상대로 하는 성교육은 단순히 해부학이나 생리적 측면만 가르치는 것이 아니라 성적 반응이나 즐거움에 대한 교육도 병행하여야 합니다. 대부분의 성경험이 있는 10대들은 자신들의 성교가 불만족스러웠다고 기술하고 있습니다. Masters와 Jonhson은 신혼부부의 50%가 지식부족으로 성적 실패를 경험하게 된다고 하였습니다. 미래에 올 수 있는 성적 불만족이나 기능장애를 예방하기 위하여는 교육이 반드시 선행되어야 할 것입니다.
성행위에서 바람직하지 못한 결과를 피하기 위해서는 청소년기에 이미 사실에 입각한 올바른 정보와 문제 해결방법에 대한 교육을 받아야 합니다. 성은 행복한 성생활, 쾌락, 계획임신 등과 같은 “좋은”결과를 낳기도 하고 때로는 불만족스러운 성교, 성병, 원치 않는 임신 등과 같은 “나쁜” 결과도 낳을 수 있는 것입니다. 점점 많은 혼전성교가 만연되고 있고 이로 인한 많은 공중보건 문제들이 야기되고 있습니다. 예를 들면 미국에서 1981년 한해 동안 130만명의 십대 소녀들이 임신을 하였고 이 중 약 80%가 원치 않았던 임신이었습니다. 지난 10여년 동안 우리나라를 비롯한 많은 공업국가들에서 임질이나 클라미디아 같은 성병률이 전체적으로는 그 빈도가 떨어지는 데도 불구하고 10대 청소년들에게서는 그 빈도가 증가하고 있습니다. 적절한 성교육이 이루어지려면 성기능, 성병, 피임 및 임신 등 수반되는 모든 분야를 광범위하게 가르쳐야 합니다.
2. 성의 생리
Masters와 Jonhson이 최초로 인간의 성적 반응의 생리적 과정을 ① 흥분기(excitement phase), ② 고원기(plateau phase), ③ 성감극기(orgasmic phase), ④ 해소기(resolution phase)의 4단계로 기술한 바 있습니다.(그림 39-7,8)
매단계는 심리적 반응도와 시각, 청각, 촉각 등과 같은 성적 자극에 의존하여 일어나게 됩니다. 약 4%의 여성은 단순히 환상만으로도 극치감(orgasm)을 느낄 수 있다고 합니다.
1) 여성의 성적 반응(female response)
첫 단계 반응은 흥분기입니다(그림 39-9). 이 반응기는 남성의 성기가 삽입되기 쉽도록 하기 위한 질의 불수의적 준비 단계입니다. 흥분되기 시작한 10∼30초 후에 소위 질의 “발한현상”(sweating phenomenon)이라 하여 질벽을 통하여 적당량의 누출액(transudate)이 나오게 되는 것입니다. 이 분비물은 자궁경관의 선(gland)이나 바르톨린 선(Bartholin gland)에서 분비되는 것과는 별도의 것입니다. 흥분이 되면 질의 안쪽 2/3는 길어지고 점점 풍선처럼 팽창하게 됩니다. 자궁은 보통 2배까지 크기가 커지며 위로 올라가서 복부쪽에서도 촉지될 수 있게 됩니다. 그러나 후굴된 자궁이나 자궁내막증 등으로 유동성이 제한된 자궁은 제대로 가골반(false pelvis)까지 도달하지 못합니다. 질의 분비물은 점점 그 양이 증가하고 울혈상태는 계속되며 성적긴장감은 점점 강해져서 마침내는 극치감(orgasm)까지 도달할 수 있습니다. 질의 외부 1/3은 소위 극치감의 승강장(orgasmic platform)이라 하여 질벽이 붓고 질공간이 좁아지는 현상이 일어납니다. 이와 같은 변화는 물론 사정된 정액이 밖으로 쉽게 빠져 나가지 않게 하기 위한 변화라고 보아야 할 것입니다. G spot이라 하여 남성의 섭호선에 해당되는 예민한 부위가 전질벽에 존재한다는 학자도 많으나 아직 확실한 것은 아니며 간혹 여성에서의 사정(ejaculation)을 주장하는 이들에 의하여 많이 연구되어지고 있습니다. 점차적으로 전신근육이 긴장되며 호흡이 빨라집니다.
계속적인 성적 자극 특히 음핵에의 자극은 극치감으로 이어지게 합니다. 많은 여성들이 이 독특한 쾌감으로 느껴지는 자극이 전신적이라고 하지만 일차적인 느낌은 음핵에서 받게 됩니다. 생리학적으로 여성의 극치감은 성적 자극으로 인하여 야기된 울혈과 근육의 강직성이 불수의적으로 풀어지는 현상입니다. 질의외 1/3이 약 0.8초 간격으로 3∼10회 정도 강하게 수축하게 됩니다. 이때 느끼는 쾌감은 다른 생리현상에서는 전혀 느낄 수 없으며 매우 독특한 것입니다. 남자나 여자나 같은 감각으로 느끼게 되나 그 강도는 사람에 따라 때에 따라 다릅니다. 서구 여성의 경우 15회 이상 수축한다는 보고도 있으나 동양 여성들은 4∼6회 정도가 대부분인 듯합니다. 그리고 나서는 자궁경부가 약간 열리며 요도도 약간 이완되는데 이로 인하여 간혹 배뇨현상을 일으키는 여성도 있습니다. 빠른 호흡(40/분), 빈맥(110∼180/분), 혈압상승(수축기 30∼80mmHg 상승, 이완기 20∼40mmHg 상승)도 현저해집니다. 이밖에도 유방이 커지고 유두가 발기되며, 동공의 산대, 발한 발목의 경련 등 전신에 일어나는 현상도 수없이 많으나 물론 개인차가 있습니다.
극치감에도 3단계가 있는데 처음에는 음핵을 중심으로 한 강한 감각이며, 둘째, 모든 감각 즉 청각, 시각, 촉각, 등이 불명료해지는 것이고 그 후에는 골반부위가 따뜻하게 느껴지고, “울렁거리는 것”처럼 되는 것입니다. 오랫동안 극치감은 음핵의 자극에 의한 것과 질의 자극에 의한 것의 두 종류가 있다고 믿어져 왔는데 이는 아마 Freud 학설에 근거한 것이라고 생각됩니다. 그러나 Masters와 Johnson은 극치감이란 하나의 전체적인 생리적 반응일 뿐이라고 하였습니다. 비록 질의 외 1/3이 수축하지만 초점은 역시 음핵입니다. 극치감의 강도도 성교에 의했을 때보다 음핵의 자극에 의하였을 때가 더 강하지만 많은 여성들은 그래도 전자를 더 원합니다.
마지막 단계는 울혈반응이 풀어지는 소위 해소기(re- solution phase)입니다. 질은 정상적인 크기와 색으로 돌아오고 자궁도 정상으로 돌아오는 것인데 여성은 남성과 달라 자극이 계속되면 바로 또 다른 극치감으로 이어질 수 있습니다.
흥분기에서 극치감까지 넘어가는 데 필요한 어떤 정해진 기교가 있는 것은 아니며 개인차가 심해 일괄적으로 얘기하는 것은 옳지 않습니다. 다만 남성들은 자기 자신들의 경험 즉 음경이 감각의 초점인 것만 생각하고 음핵을 주로 자극해야 한다고 생각하지만 여성은 더 다양하고 감정적이어서 시각적 효과도 중요하며 키스나 유방의 자극을 더 원하는 경우도 많습니다. 따라서 부부는 항상 대화나 다른 방법으로 자신의 요구를 알리고 협조할 때 만족한 성경험을 성취하는 데 도움이 될 것입니다.
2) 남성의 성적 반응(male response)
남성의 성적 반응으로 음경의 해면체동에 혈액이 차게 되는 발기현상으로부터 일어납니다(그림 39-10). 고환이 앞쪽으로 약간 돌면서 회음부로 올라가기 때문에 음낭이 좀 납작해집니다. 발기 전의 음경은 사람에 따라 그 크기가 각각 다르나 일단 발기되면 비슷해진다고 합니다. 음경은 내음부동맹(internal pudendal ar- tery)에서 동맥혈을 받아 심부 및 표층 배정맥(deep & superficial dorsal vein)을 통하여 정맥혈이 나가게 되어 있는데 정맥 내에 판막(valve)이 있어 유출을 늦게함으로써 발기현상이 일어나게 됩니다. 여러 가지 성적 자극에 의하여 발기를 가능하게 하지만 음경을 직접 접촉하면 되기도 합니다. 이 발기는 성과 관계 없는 자극들에 의하여 장애를 받습니다.
생리적인 변화는 여성에서와 같습니다. 쿠퍼선(Cooper gland)에서 분비된 약간의 정장액(seminal fluid)이 정자와 함께 고원기에 밖으로 나오게 됩니다. 고환은 그 크기가 약 50∼100%까지 커지며 충분한 자극이 계속되면 극치감이 일어나게 되는데 남성에서는 뚜렷한 두 단계(phase)가 있습니다. 즉 첫 단계는 정장액(semi- nal fluid)이 부속기관으로부터 전립선요도(prostatic urethra)까지 나오게 되는 것으로 이때 사정이 불가피한 것처럼 느끼게 됩니다. 둘째 단계는 이것이 밖으로 사정되는 것인데 이는 약 0.8초 간격의 근 수축으로 일어납니다.
해소기의 음경은 두 단계로 일어나는데 먼저 발기상태의 약 50% 정도로 줄어들었다가 다음에 완전히 발기 전 상태로 돌아갑니다. 여성과 달리 불응기(refracto- ry phase)가 있어 다음 발기까지 어느 정도 시간이 필요하게 되는데 이 시간은 연령이 높아질수록 길어집니다.
3. 성의 심리
1) 성적 표현(sexual ｅxpression)
올바른 성 행위가 이루어지기 위하여는 남녀 상호간에 감정과 요구에 대한 어느 정도의 대화 등 전달이 있어야 합니다. 성인에 있어서의 성적 자극은 정신과 육체의 상호작용에 의한다고 보아야 할 것입니다. Ma- sters와 Johnson의 4단계(EPOR phase)는 확실한 것이지만 각 단계에서의 개인차는 얼마든지 있을 수 있습니다. 또한 스트레스와 같은 상황이 성관계에 큰 어려움을 가져다 주기도 합니다. 성적 표현을 반드시 성교라고 생각해서는 안됩니다. 특히 우리나라 사람들의 인식이 그런 경우가 많아 문제가 되기도 합니다. 대부분의 남성들이 그들의 정력에 많은 관심을 갖고 있다든지 여성들이 질성형수술을 하고 싶어하는 것들이 이와 무관하지 않을 것입니다. 그러나 성교 그 자체는 많은 성적 표현의 한 부분일 뿐이라고 생각하는 것이 좋습니다. 실제로 산욕기와 같이 성교를 거의 할 수 없을 때도 다른 방법의 상호 자극으로 충분한 성적 만족을 얻을 수 있음을 상기시키는 것이 좋을 것입니다. 애무(petting)난 구강성교(oral sex) 등을 포함한 많은 방법들도 서로 논의되어지는 것이 좋습니다.
성인에 있어서의 성적 표현은 상호간에 서로 위해주는 마음이 있을 때 그 즐거움이 배가됩니다. 혼외 정사의 많은 경우가 그렇지 못해서 서로 상처를 입게 되며 때로는 성기능장애의 원인이 되기도 합니다. 단순히 즐기기 위해서 또는 오락하는 기분으로의 성교는 죄의식이 뒤따르기 때문에 갈등이 원인이 됩니다.
2) 동성애(homosexuality)
우리나라에는 서구에서와 같이 동성연애자들이 많지는 않은 듯합니다. 성적 상대자를 구할 때 동성을 선택할 수 있는 것이 매우 비정상적인 듯하나 실제로 인간은 기본적으로 타인의 온화하고 육체적인 애정을 구하려는 심리가 있기 때문에 누구에게나 있을 수 있는 일이기도 합니다. 그러나 사회적, 문화적 배경들이 이를 허용하지 않기 때문에 그런 감정은 억압되어 있는 것입니다. 순수한 동성애는 매우 드물고 정신병적인 소인이 있다고도 할 수 있으나 소위 양성생식(bisex- ual)이라 하여 동성과도 또는 이성과도 성적 표현이 가능한 경우는 의외로 많습니다. 어떤 이유로든 이성과의 성교가 어려운 경우에서 흔히 볼 수 있습니다.
사춘기 지연발달
1. 서론
사춘기 발달의 이상은 종전에는 내분비계통의 검진을 통해서 이해하려고 했던 임상 징후이었습니다. 최근에는 분자생물학의 발달로 분자수준의 기전에 대한 규명을 목표로 많은 연구들이 진행되고 있습니다. 또한 정상 사춘기 발달기전에 대한 이해의 증진으로 인해 불과 얼마 전까지만 해도 실현 불가능하다고 생각해오던 사춘기 발달이상에 대한 효과적인 치료방법과 성공적인 관리방법이 개발되고 있습니다. 물론 사춘기 발달이상에 관한 이해의 증진, 진단 및 치료방법의 발달이 내분비학의 진보만에 의존해서 이루어진 것은 아니며 거기에는 외과학 분야나 영상진단학 분야의 발전이 상당부분 함께 하고 있습니다.
임상적 측면에서 볼 때 사춘기에서 나타나는 내분비계통의 생화학적 변화와 관련된 신체적 변호가 일어나는 연령의 정상범위를 결정하는 일이 필수적입니다. 서구사회에서는 대체로 사춘기 시작 평균연령에서 2배의 표준편차를 벗어나는 경우를 임상에서 비정상 판정의 기준으로 유용하게 사용하고 있으나 우리나라의 경우에는 통계가 부실하여 이상적으로 어려움이 되고 있는 것이 사실입니다.
사춘기에 처음 나타나는 신체적 변화는 소년의 경우에는 대체로 획일적으로 나타나지만 소녀의 경우에는 개체간의 편차가 크게 나타납니다. 소년에서는 고환의 증대(4㎖ 이상의 용적)가 사춘기 변화의 거의 확실한 증거가 되지만, 소녀에서는 증가된 성장속도의 확인곤란과 부신사춘기(adrenarche)에 따른 변수 때문에 사춘기 시작을 정확히 결정하기가 어렵습니다. 임상에서 환자의 평가에 이와 같은 어려움이 있을 경우에는 동태적 생화학 검사를 시행하여 결정을 하게 됩니다. 사춘기 지연발달에서는 이차 성징 발현지연이 호르몬 관제축의 불확성 때문인지 여부와 향후 호르몬 관제축이 완전한 기능을 할 수 있을 것인가 하는 점을 반드시 고려해야 하며, 사춘기 조발증에서는 신체적 변화가 호르몬 관제축의 활성화에 의한 진성 변화인지 여부와 가성 변화인 경우에는 그 원인이 무엇인지를 중점적으로 관찰해야 합니다.
사춘기 지연발달은 사춘기 시작 평균연령에서 2배의 표준편차를 지난 시점까지 성적 발육이 결여되어 있는 경우를 말합니다. 즉 소녀에서 만 13세까지 이차 성징의 발현이 없는 경우입니다.
이와 같은 정의에는 원인론적인 함의는 없습니다. 하나 또는 그 이상의 주요 신체기능의 중대한 장애는 어떤 종류이든 임상적으로 인간의 성숙과정의 지연을 초래할 수 있습니다. 또한 어떤 종류의 장애이든 종국에는 공통적으로 내분비계의 기능부전으로 이어져 증세를 나타내지만 그와 같은 상태에서의 치료는 종국에 나타나는 증세에 대한 것이 되어서는 안되고 최초의 원인의 교정을 통한 신체의 항상성 회복이 목표가 되어야 합니다. 사춘기 지연발달의 병태생리학적 중대한 특성에 따라서 성선자극호르몬 분비가 증가되어 있는 말초성 기능부전의 환자군과 성선자극호르몬의 분비가 감소되어 있는 중추성 기능부전 환자군으로 대별할 수 있습니다.
고성선자극호르몬성 성선기능부전의 경우는 원발성 성선장애를 의미하며, 저성선자극호르몬성 성선기능부전의 경우는 호르몬 관제축의 중추성 장애나 심한 긴장에 대한 적응반응의 결과를 의미합니다.
2. 환자의 평가
환자의 평가 시에는 우선 정확한 병력청취가 매우 중요합니다(표 39-3). 신체의 성장과 발육에 영향을 미치는 수술, 질병이나 외상유무, 가족력상 사춘기 시작 연령 등을 자세히 조사해 보아야 합니다.
임신과 분만 시 합병증이나 중추신경계의 외상성 또는 의원성(iatrogenic) 손상이 사춘기 지연발달의 선천적 또는 신생아적 요인이 될 수 있습니다. 신생아기 및 유아기의 성장상태와 영양상태도 장기간의 발육상태를 추측하는 데 매우 도움이 되므로 가능한 한 성장도표에 관한 사항을 전체적으로 면밀히 검토해볼 필요가 있습니다. 일상생활중이나 특별한 형태의 신체단련운동도의 정도가 신체의 발육이나 성적 발육에 영향을 줄 수도 있습니다.
신체검사에는 체격, 이차 성징발현 단계에 대한 정밀한 평가, 신경학적 검사 등이 포함되어야 합니다. 갑상선 기능부전, 성선발육부전, 뇌하수체기능부전 및 급,만성 질환의 이환 여부도 조사하여야 합니다.
고성선자극호르몬성 성선기능부전이 사춘기 지연발달의 원인이 되는 경우는 소년에서 보다 소녀에서 월등히 많습니다. 특징적 호르몬 양상은 혈중 및 요중의 LH와 FSH의 농도가 증가되어 있는 점과 성선자극호르몬 유리호르몬(GnRH)에 대한 성선자극호르몬(LH와 FSH)의 반응이 증대되어 있다는 점입니다. 그러나 드물게 이와 같은 GnRH에 대한 반응의 증대는 10대 중반까지 나타나지 않는 경우도 있습니다.
고성선자극호르몬성 성선기능부전의 전형적 모형은 터너증후군(Turner syndrome)입니다. 터너증후군은 특징적인 단신의 외형으로 해서 대부분의 경우에서 이미 사춘기 이전에 병원을 찾아 검사를 받게 되는 것이 사실입니다. 터너증후군을 조기진단하고 인간성장호르몬과 성선호르몬을 순차적으로 사용하면 거의 정상에 가까운 신장발육과 이차 성징발현을 유발할 수 있으므로 이와 같은 경우에는 선천적 사춘기 지연발달의 문제는 임상적으로 나타나지 않게 됩니다. 터너증후군에서 나타나는 사춘기 발달장애의 정도는 원인이 되는 비정상 핵형의 불균질 정도에 따라 다르게 나타나게 되고, 성선의 조직학적 이상의 정도와 성선호르몬의 생산량 사이에는 밀접한 연관관계가 있습니다.
순수 성선 이상 발육(pure gonadal dysgenesis) 환자의 경우에는 터너증후군과 관련된 성선 이상 발육 때와는 약간 다른 임상적 소견을 보입니다. 즉 표현형이 여성인 순수 성선 이상 발육의 소녀는 터너증후군의 특징적 외형을 보이지 않고 신장은 정상발육을 보이며 사춘기 발달이 전체적으로 또는 부분적으로 장애를 보이는 점 이외에 신체 검사상 단서는 없습니다. 그러나 시상하부-뇌하수체-난소축(H-P-O축)의 생화학적 양상은 터너증후군에서와 유사한 형태를 보이므로 두 질환의 감별과 관리에 핵형분석이 필수적인 경우도 있습니다.
최근 아동기 악성 질환의 성공적인 치료로 인해 이들의 생존율이 현저히 상승하였습니다. 그러나 이 아동들이 치료로 인해서 생기는 의원성(iatrogenic) 사춘기 지연발달의 새로운 집단으로 등장하게 되었습니다. 고용량의 항암제를 장기간 투여하거나, 복부 또는 골반부에 대한 고선량이 방사선 치료를 시행하는 것이 의원성 성선기능부전의 가장 흔한 원인이 되고 있습니다. 이 집단의 일차진단으로 고형종(solid tumor)과 백혈병이 가장 흔합니다. 난소는 악성 종양의 침윤이 흔히 발생하며 또한 악성 종양의 치료에 대해서도 매우 민감하여 쉽게 손상을 받는 장기입니다. 원발성 난소기능부전은 자가면역질환의 표현증상으로 나타나기도 합니다. 그와 같은 경우에는 보통 다분비선 기능부전의 종합 증상의 한 요소로서 나타나고 대부분의 경우에서 사춘기 시작 후에 나타나지만, 드물게는 난소기능부전의 고립증상만을 나타내기도 하고 사춘기 시작 훨씬 전에 나타나 정상 사춘기 발육이 전혀 이루어지지 않기도 합니다.
저성선자극호르몬성 성선기능부전은 H-O-P축상 고성선자극호르몬성 성선기능부전의 경우와 반대 되는 곳에 기능장애가 있는 경우입니다. 다발성 뇌하수체 기능부전증상의 한 요소로서 또는 고립증상으로서 나타나는 성선자극호르몬 분비의 결핍이 일차적인 이상소견이며 이는 소녀에서 보다 소년에서 훨씬 많이 나타나는 소견입니다. 고립성 성선자극호르몬 결핍의 경우 약 50%의 환자에서 후각장애를 동반하는데 이와 같은 경우 칼만증후군(Kallmann syndrome)을 강력히 의심할 수 있습니다. 칼만증후군은 시상하부의 성선자극호르몬 유리호르몬 결핍이 후구 (olfactory bulb)의 발육부전으로 인한 후각장애를 동반하는 경우를 말합니다. 후구의 발육부전 외에 두부나 중추신경계의 중심선구조와 관련된 다양한 발육이상이 고립성 성선자극호르몬 결핍과 동반되어 나타나기도 합니다. 그러나 신경학적 또는 해부학적 이상소견을 보이지 않는 경우에는 사춘기가 시작하고 진행하는 십대 중반이 될 때까지는 체질적 지연(constitutional delay)을 보이는 정상 소녀의 경우와의 구별은 근본적으로 불가능하다고 볼 수 있습니다. GnRH 자극검사는 골연령 10세 미만의 여아에 있어서는 별 도움이 되지 않을 뿐 아니라,10세 이후 상당기간 동안 특별한 이상 없이도 GnRH 자극검사상 반응이 저하되어 있을 수 있습니다. 또한 일차적 원인이 식물장애(eating disorder)인 경우에도 GnRH 자극검사는 진단상 혼선을 초래할 수 있습니다.
사춘기 지연발달의 치료는 명확한 진단을 내리는 거세 비하면 간단한 일이라 할 수 있습니다. 물론, 치료계획의 수립이 사춘기 지연발달만을 겨냥하는 것은 아니지만, 성선호르몬 보충요법이 치료의 대들보가 됩니다. 성선호르몬 보충요법에는 효과가 있다고 입증된 다양한 방법론이 있으나 난포호르몬과 황체호르몬의 순환요법을 시행하기 전 상당기간 동안 난포호르몬의 단독투여는 필요 없을 뿐아니라 심지어 잠재적 위험을 내표하고 있다고 하는 것이 정설입니다. 그러나 성선호르몬 보충요법시 난포호로몬의 투여용량은 처음 6개월 내지 10개월까지 점진적으로 늘리는 것이 일반적으로 받아 들여지는 방법입니다.
사춘기 조발증
1. 정의
사춘기 조발증으로 진단하는 연령지표는 여아의 경우 만8세입니다. 즉 사춘기시작 평균 연령에서 좌측으로 2배의 표준편차를 벗어난 8세 미만의 여아에서 사춘기 발달이 시작되는 것을 사춘기 조발증이라고 합니다. 남아의 경우에는 여아보다 1세 많은 만 9세를 연령지표로 삼습니다. 본 절에서는 여아에서의 동성적 조숙(iso- sexual precocity)에 관하여 주로 논의하기로 합니다. 성장 증진이 흔히 사춘기 조발증의 최초 변화로서 나타납니다. 그리고 보통 뒤이어 유방발달, 성모발생과 초경이 나타납니다. 드물게는 부신피질기능항진, 유방발달 및 성장증진이 동시에 나타나기도 하고 초경이 최초의 징후가 되기도 합니다.
사춘기 조발증은 골격계의 급속한 조발 성숙과 골단판의 폐쇄를 동반하여 유전적으로 가능한 신장 발달보다 작아지게 됩니다. 고립적으로 유방봉오리 형성만을 보이는 유방 조발증(premature thelarche)와 고립적으로 성모발생만을 보이는 성모 조발증(premature pubarche )은 사춘기 조발증과 구별할 필요가 있습니다. 왜냐하면 고립성 유방 조발증과 고립성 성모 조발증은 대부분 자기 제어성(selflimiting)이며 자주 신체검사를 하는 외에 특별한 치료를 요하지 않기 때문입니다. 그러나 고립성 성모 조발증의 경우에는 드물게 존재하는 지연발현형의 선천성 부신피질증식증(congenital adrenal h- yperplasia)과 같은 부신피질효소 결핍을 감별해야 합니다.
2. 분류
사춘기 조발증의 가장 흔한 원인은 체질적인 성적 조숙입니다. 체질적 사춘기 조발증은 혈통적 특성을 보이는 경우가 흔합니다. 사춘기 조발증은 전통적으로 GnRH 의존성 사춘기 조발증과 GnRH 비의존성 사춘기 조발증으로 분류합니다. GnRH 의존성 사춘기 조발증은 완전, 진성 혹은 중추성 사춘기 조발증이라고 부르기도 하고, GnRH 비의존성 사춘기 조발증은 불완전, 가성 혹은 말초성 사춘기 조발증이라고 부르기도 합니다.
중추성 사춘기 조발증은 H-P-O축의 조기 활성화와 관련이 있습니다. 즉, GnRH의 조기자극에 의해서 성선자극호르몬의 분비가 증가하여 증세를 나타냅니다. 여아에서는 대부분의 사춘기 조발증이 중추성입니다. 중추성 사춘기 조발증중 구조적 이상이 없는 경우를 체질적 혹은 특발성 사춘기 조발증이라고 하며 중추성 사춘기 조발증의 대다수를 이룹다. 중추성 사춘기 조발증의 원인으로는 종양, 감염, 선천적 이상 또는 시상하부에 대한 외상성 손상 등을 들 수 있습니다.
시상하부 종양으로는 GnRH를 분비하는 신경원(neur- on)을 함유하는 과잉의 중추신경계 조직인 과오종(hamartoma)이 흔히 발견되며 이는 특히 어린 나이에서 흔합니다. 그 외에는 신경교종(neuroglioma), 송과체종(pinealoma) 등이 발견됩니다. 수두종(hydrocep- halus), 협두증(craniostenosis), 거미막 낭종(arachnoi- dcyst), 중격-시신경 형성장애 (septo-optic dysplasia) 등의 많은 선천성 기형들이 경우에 따라서 사춘기 조발증 또는 성적 유치증(sexual infantilism)을 동반 하기도 합니다.
말초성 사춘기 조발증에서는 H-P-O 축과는 상관없이 성선호르몬이나 성선자극호르몬의 자극에 의해 사춘기 발달이 일어납니다. 즉 난소 또는 부신피질에서의 자율적 성호르몬 분비 혹은 드물게 성호르몬 분비종양에서의 자율적 성호르몬 분비 등이 사춘기 조발증을 일으킵니다. 난소의 크기가 작은 기능성 낭종은 무증상이지만 어린 아이들에서 일과성으로 성적 조숙을 일으킬 수 있습니다. 이와 같은 기능성 낭종은 대개 시간이 지나면서 저절로 소실됩니다. 드문 난소종양 중에는 과립협막세포종양(granulosa-theca cell tumor)이 가장 많고 성장속도가 빠르지만 이들 중 3분의 2 이상은 양성(benign)입니다.
맥쿤-알브라이트증후군(McCune-Albright syndrome)에서는 특징적으로 다골성의 섬유성 이형성증, 피부의 불규칙한 까뻬올레 반점 및 기능항진성 내분비병증이 나타나는데 여아에서 사춘기 조발증은 기능성 난소낭종 때문에 생기며 갑상선기능항진증, 부신피질기능항진증, 고유즙분비호르몬혈증, 선단거대증 등이 그 외 내분비병증으로서 동반되기도 합니다. 여아에서 발생하는 말초성 사춘기 조발증은 가장 흔히 맥쿤-알브라이트증후군과 동반되어 나타납니다.
외인성 난포호르몬에 대한 노출이 말초성 사춘기 조발증과 흡사한 임상징후를 보일 수 있습니다. 피임약, 난포호르몬 함유약제, 난포호르몬 오염식품, 난포호르몬 외용제 등이 모두 유아 또는 소앙서 사춘기 조발증세를 유발할 수 있습니다.
심한 원발성 갑상선기능저하증에서도 사춘기 조발증이 동반될 수 있고, 고유즙분비호르몬혈증이 동반되는 경우에서는 유루증의 소견을 함께 보일 수 있습니다. 남아에서의 가장 흔한 말초성 사춘기 조발증의 원인은 선천성 부신피질증식증입니다.
3. 진단
사춘기 조발증의 진단은 병력조사, 신체검사 및 검사실 검사의 평가를 통해서 조기의 진행성 성적 발육을 입증함으로써 이루어집니다(표 39-4). 병력조사 시에는 초경시기, 외인성 난포호르몬에 대한 노출사항이 포함되어야 합니다. 철저한 신체검사를 시행해야 하는데, 성장증진이 초기 증상으로 흔히 나타나므로 성장도표를 작성하여 성장률을 측정해야 하고 성적 발육은 태너(Tanner) 등급 분류방법을 사용하여 입증합니다. 태너 등급 분류방법은 정상 사춘기 발달에서와 마찬가지로 사춘기 조발증에서의 성적 발육의 정도를 판정하는 데 유용합니다. 이차 성징발현의 등급 분류는 유방발달과 치모발생의 정도에 근거를 두고 이루어집니다. 조기 유방발달과 치모발생이 동시에 나타나는 경우에는 중추성 사춘기 조발증의 가능성이 높습니다. 검사실검사로는 우선 기초적인 호르몬기능에 대한 평가검사를 합니다.
즉 혈중 FSH, LH, hCG치의 측정, 혈중 성선호르몬치의 측정과 갑상선기능검사 등을 시행합니다. 이중 혈중 에스트라디올치는 정상 사춘기와 마찬가지로 사춘기 조발증에서도 가변적이므로 혈중 에스트라디올치의 측정은 사춘기 조발증의 지표로 삼기에는 신뢰성이 없습니다. 질세포진 도말검사가 난포호르몬의 효과를 나타내는 지표가 될 수 있습니다. 골연령 측정을 위해서는 주로 사용하지 않는 쪽의 손과 손목의 방사선사진촬영을 합니다. 골연령이 경시적 연령보다 2배의 표준편차이상 많을 때 유의하게 증진되었습니다고 평가합니다. 맥쿤-알브라이트증후군에서와 같이 특별한 이상 소견이 의심되는 경우에는 두 개(sk- ull)나 골격계의 검사를 위한 해당부위의단순 방사선사진촬영이 도움이 됩니다.
최근 전산화단층촬영술(CT )이나 자기공명단층촬영술(MRI)같은 검사들이 도입되어 전통적인 방사선검사를 많이 대치하고 있지만 이러한 검사들이 반드시 장점만을 가지고 있지 않을 뿐 아니라 전통적 검사의 효용을 전적으로 대신할 수도 없습니다.
골반초음파검사와 난소와 자궁의 크기나 대칭성의 평가에 유용합니다. 대체로 중추성 사춘기 조발증에서는 양측 난소가 대칭적으로 커져 있고, 종양의 경우에는 일측성으로 커져 있으며, 난소낭종의 경우에는 다양한 양상으로 나타납니다. 자궁의 증대현상은 진행성의 자극의 존재를 시사하는 것으로 볼 수 있습니다.
중추 사춘기 조발증과 말초성 사춘기 조발증의 감별 진단을 위해서는 GnRH자극검사를 시행해야 합니다. GnRH 자극검사에서 중추성 사춘기 조발증이 의심되는 경우에는 중추신경계의 자기공명층촬영술을 시행하여 시상하부와 그 인접부위의 종양이나 기타 이상 유무를 반드시 확인해야 합니다. 중추성 사춘기 조발증의 경우 GnRH 자극검사상 정상사춘기 여아에서와 같이 증대된 LH 반응을 보입니다.
반면 말초성 사춘기 조발증의 경우에는 GnRH 투여에 대하여 LH는 약간 분비되고 오히려 FSH 분비가 상대적으로 많아집니다. GnRH 자극검사로써 H-P-O축의 활성화에 대한 증거를 가질 수는 있어도 이는 사춘기 조발증의 원인론적 함의를 가지지는 못합니다. 다만 GnRH 자극검사에서 H-P-O 축의 조기활성화에 따른 중추성 사춘기 조발증으로 진단이 되는 환자는 지속성 GnRH 유사체(a- nalogue) 치료의 대상이 될 수 있다는 것을 의미합니다. GnRH 자극검사에서 말초성 사춘기 조발증으로 생각되는 난소낭종의 경우에는 골반초음파 추적검사를 시행하고 필요에 따라 복강경검사 또는 진단적 개복술을 시행하여야 합니다.
4. 치료
중추성, 말초성 사춘기 조발증에서 공히 원인이 되는 기초 질환에 대한 치료가 우선적으로 행해져야 합니다. 중추신경계, 부신피질 및 난소종양이 원인 질환인 경우에는 외과적 절제술이 필요하기도 하고, 원발성 갑상선기능저하증에 대해서는 갑상성호르몬 보충요법, 맥쿤-알브라이트증후군에 대해서는 medro xyprogeste- rone acetate(MPA) 투여 등 내과적 치료가 필요하기도 합니다.
치료 여부를 결정하는 인자로서 발병연령, 진행속도, 예상신장 및 사회심리적 발달 등을 고려해야 합니다. 중추성 사춘기 조발증이 모든 경우를 치료하여 성선자극호르몬 분비를 억제해야 하는 것은 아닙니다. 치료의 적응증으로는 몸집의 증대, 조기 사춘기 발달, 비현실적 성인 취급 등의 심리 사회적 결과의 회피나 개선, 소아기의 큰 키와 성장기의 단축으로 인한 성인형의 심한 작은 키로 인한 정상 성장궤도 이탈의 예방 및 조발 사춘기 발달로 인한 성적학대 위험의 예방이 필요한 경우 등입니다.
체질적 혹은 특발성 사춘기 조발증과 마찬가지로 중추신경계에 병소를 가지는 중추성 사춘기 조발증이 경우에도 그 병소에 대한 외과적 절제술 여부에 관계없이 GnRH 효현제(agonist)가 유효하게 사용됩니다. GnRH 효현제의 출현으로 오랫동안 중추성 사춘기 조발중에 사용되어 오던 MPA나 cyproterone acetate( CPA) 등의 합성 호르몬제제는 중추성 사춘기 조발증의 치료영역에서 이제는 설 자리를 거의 잃고 있습니다. GnRH 효현제 치료로 유방의 크기가 작아지고, 신체성장률과 골격계의 조발 성숙 속도가 감소하게 되어 성인기의 예상신장을 상당히 크게 기대할 수 있게 됩니다. 치료를 일찍 시작할수록 유전적 신장발육의 잠재력을 많이 실현할 수 있게 됩니다.
적절한 치료용량을 투여할 경우 초기에는 일시적으로 성선자극호르몬의 분비를 증가시키게 되나, 며칠 후가 되면 시상하부-뇌하수체 축의 탈감작(desensitization)으로 인해 성선자극호르몬의분비가 억제되고 치료시각 후 1개월 이내에 확실한 감소를 나타냅니다. 저용량 투여 시에는 오히려 사춘기 조발증을 악화시키게 되므로 억제수준용량의 투여가 반드시 필요합니다. 투여방법에서는 지속성 저항형의 주입이 가장 효과적입니다.
말초성 사춘기 조발증의 치료제로는 여러 약제들이 알려져 있습니다. MPA가 재발성의 기능성 난소낭종이나 맥쿤-알브라이드증후군에서 월경방지와 배란억제에 유효하게 사용됩니다. 그러나 MPA는 월경방지와 유방발달 억제효과는 있지만 골격계 조발 성숙에 대한 억제효과는 기대할 수 없습니다. CPA는 남성호르몬 길항제로서 유방발달의 정지 또는 억제효과를 보이며 신장발육에도 효과를 보입니다.
어떤 약제라도 각 환자의 상태에 따라 개별화해서 사용하여야 하며 치료를 중단하면 사춘기 발달은 곧 다시 시작되므로 치료를 종료하기 전에 반드시 환자의 사춘기 진행상태 특히 신장발육에 대하여 면밀한 검토와 평가를 하여야 합니다.
동성애
1. 禁忌 풀린 동성애…20세기 性혁명 결실
매년 5월이면 게이축제가 열리는 런던 중심가의 러셀 스퀘어 공원. 아침저녁으로 깔끔한 옷을 입은 두 명의 남자가 연인처럼 대화를 나누는 장면을 목격하기는 어렵지 않습니다. 영국에선 어릴 때부터 기숙학교에 다니면서 자연스럽게 동성애를 느끼게 돼 지식인 중에 게이가 많다는 것은 잘 알려진 사실입니다. 금세기 성혁명이 거둔 가장 큰 개가는 터부의 파괴. 동성애가 대표적 사례입니다. 73년 미국 정신의학회가 유권해석을 내려 동성애를 정신질환의 목록(DSM)에서 삭제한 것입니다. 이는 동성애가 가학증, 관음증 같은 성도착증의 반열에서 벗어났음을 의미합니다.
93년 미국립암연구소는 X염색체에서 동성애 관련 유전자를 찾아냈습니다. 동성애가 유전적으로 타고나는 체질이란 의미입니다. 이후 동성애는 생물학적 다양성의 하나로 상당부분 용인 받게 됐습니다. 빌 클린턴 대통령은 동성애자를 룩셈부르크 대사로 임명했으며 미국 유나이티드 항공은 동성애 직원의 파트너에게도 배우자와 같은 복지혜택을 주기로 했습니다. 99년 프랑스에선 동성애 커플에게 자녀의 양육권을 제외하곤 부부와 똑같은 법적 지위를 인정했으며, 영국에선 동성애 파트너의 상속권을 인정하는 대법원 판결이 나오기도 했습니다. 우리 나라에서도 서울대 동성애자의 모임인 '마음006'이 동아리연합회 정식동아리로 인정됐습니다. 인터넷에도 수백개의 동성애 관련 사이트가 개설돼 있습니다. 법률상으로도 동성애는 군대, 교도소 등 특수한 환경 이외엔 자유롭습니다.
그러나 종교적으론 창조주의 뜻에 반한다는 교리 때문에 여전히 자유롭지 못합니다. 사회적 시각 역시 부정적입니다. 하지만 세계 인구 중 동성애자의 비율은 4%. 우리 나라에만 1백만명에 이르러 결코 무시하지 못할 숫자입니다. 이 때문에 서구처럼 우리도 자신이 동성애자임을 공공연히 밝힐 수 있는 날이 멀지 않을 전망입니다.
1.단계:경유돌공이후부위 
2.단계:고삭신경부위 
3.단계:등골신경부
4.단계:슬신경절
링크 
침치료는 질병증상에 따라 경락과 경혈을 따져 치료를 하게 되는 얼굴로 연결되어 있는 위경 대장경 담경을 선택하며 합곡 지창 협거 인중 등의 혈자리를 취혈하여 전침을 연결하여 치료하게 됩니다. 침치료가 힘든 유아나 소아에게는 좁쌀크기의 원적외선 세락믹볼을 얼굴의 혈자리에 붙이는 치료를 하게 됩니다. 
구안와사가 발생하면 이런 검사를 할 수 있습니다.
출처 : 블로그 > ****** 바디다이어트/메조테라피전문병원 | 글쓴이 : 바디사랑 )
위기의 식생활-온통 오염
채소와 과일에는 농약이 잔류 하여 몸에 축적이 됩니다.
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[10초 유지, 2회 정도 실시]
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[10초씩 양쪽 모두 실시]
[10초간 편안하게 실시]
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[10초간 유지하고 양쪽 모두실시]
[10초간 유지, 양쪽을 동시에 실시해도 좋겠죠]
[10초간 실시, 양쪽 모두~~~]
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